某三級醫(yī)院對推行醫(yī)療責(zé)任保險的認(rèn)識

史海龍

某三級醫(yī)院對推行醫(yī)療責(zé)任保險的認(rèn)識

史海龍

近幾年,隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和生活質(zhì)量的不斷提高,人民群眾的維權(quán)意識得到不斷增強(qiáng),加之社會輿論對醫(yī)療行業(yè)缺乏足夠的了解和信任,醫(yī)療糾紛逐漸上升,醫(yī)療損害賠償案件數(shù)量日趨增多,有些醫(yī)療損害賠償?shù)馁M(fèi)用高達(dá)上百萬元,嚴(yán)重干擾了醫(yī)院的正常工作秩序和發(fā)展。特別是今年 7月 1日《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的正式施行,使醫(yī)療損害賠償范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提高,這無疑對醫(yī)療行業(yè)提出了更為嚴(yán)格的法律要求,必將進(jìn)一步加劇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險和壓力。

醫(yī)療行業(yè)是一個風(fēng)險極高、社會責(zé)任重大的行業(yè),醫(yī)務(wù)人員既要承擔(dān)醫(yī)學(xué)技術(shù)局限的風(fēng)險,又要承擔(dān)患者過高期望值的壓力。發(fā)生醫(yī)療糾紛不可避免,這是不爭的客觀事實(shí);采用何種方法解決醫(yī)療風(fēng)險和賠償費(fèi)用的承擔(dān)問題,這已經(jīng)成為當(dāng)前人們關(guān)注的熱點(diǎn)。筆者結(jié)合在伊犁州某三級醫(yī)院的工作實(shí)際,對推廣醫(yī)療責(zé)任保險談?wù)勛约旱恼J(rèn)識。

1 醫(yī)療責(zé)任保險勢在必行

醫(yī)療責(zé)任保險幾乎是國外醫(yī)師執(zhí)業(yè)的必備要件,因?yàn)椤皼]有責(zé)任保險的婦產(chǎn)科醫(yī)師將被迫停止接生,外科醫(yī)師將停止手術(shù)或關(guān)門大吉”(美國婦產(chǎn)醫(yī)師協(xié)會主席 ThomasF.Pu rdon)[1]。可見醫(yī)療責(zé)任保險十分重要。醫(yī)生作為高風(fēng)險的職業(yè),需要尋求風(fēng)險保障和轉(zhuǎn)嫁,國外醫(yī)療行業(yè)多年的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)表明,轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險的最佳方式莫過于投保醫(yī)療責(zé)任保險。

當(dāng)前,我國政府已將推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革和全面推動社會發(fā)展的重要組成部分。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風(fēng)險的社會化分擔(dān)是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分,這與醫(yī)療保險制度改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價格體制改革緊密相連。2007年 7月,衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和中國保監(jiān)會三大部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》,其要旨即在全國范圍內(nèi),推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員籌資參加醫(yī)療責(zé)任保險,靠保險公司第三方的力量化解醫(yī)療風(fēng)險,減少醫(yī)療糾紛,由此排解醫(yī)院賠付而產(chǎn)生的經(jīng)營困擾。2010年 1月,陳竺部長在全國衛(wèi)生工作會議上明確指出,把積極推進(jìn)建立醫(yī)療責(zé)任保險制度作為深入開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動,努力改善醫(yī)患關(guān)系的一項(xiàng)重大舉措。2月,《衛(wèi)生部關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》對如何推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險工作給出了具體的指導(dǎo)意見,明確公立醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一加入醫(yī)療責(zé)任保險,以保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,化解醫(yī)療糾紛,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

2 推行醫(yī)療責(zé)任保險的顧慮

伊犁州某三級醫(yī)院 (以下簡稱該院)是全州唯一一所三甲醫(yī)院,擔(dān)負(fù)著州直八縣一市急、危、重癥患者的醫(yī)療救治重任。近幾年該院平均每年因醫(yī)療糾紛而發(fā)生的損害賠償數(shù)額約在 25萬余元,醫(yī)務(wù)人員所承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險不言而喻。為加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識和安全意識的管理,醫(yī)院不得不對已發(fā)生醫(yī)療損害賠償?shù)目剖液蛡€人按賠付金額的30%～50%進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。對此,一方面醫(yī)生倍感委屈和郁悶,在辛苦勞累的付出醫(yī)療服務(wù)之后,不但要自己承受由此帶來的精神折磨,還要再承擔(dān)醫(yī)療賠償責(zé)任;另一方面醫(yī)院管理層也很被動無奈,面對法院高額賠償判決只能望書興嘆,悄然執(zhí)行。自治區(qū)衛(wèi)生廳、司法廳、保監(jiān)局在全疆推行醫(yī)療責(zé)任保險全區(qū)統(tǒng)保工作,對于醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員從轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險來說無疑是一個好消息,但具體到投保的實(shí)際來看,該院管理層的確有相當(dāng)程度的顧慮,傾向于“再等等再看看”的觀望成分要多一些。究其原因,主要考慮認(rèn)為在投保費(fèi)用計(jì)算、保險服務(wù)環(huán)節(jié)方面仍存在有待盡快完善和解決的問題。

2.1 分類不細(xì),沒有真正體現(xiàn)醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險

不同醫(yī)院、不同崗位、不同專業(yè)所具有的醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險差別很大。2008年該院對 300名職工進(jìn)行抽樣調(diào)查,結(jié)果顯示：在臨床科室中,腦外科、胸心外科、婦產(chǎn)科職業(yè)風(fēng)險最大,中醫(yī)科、康復(fù)科職業(yè)風(fēng)險最低。在醫(yī)院,手術(shù)科室與非手術(shù)科室的職業(yè)風(fēng)險明顯不同;在手術(shù)科室或非手術(shù)科室中,不同專業(yè)科室之間職業(yè)風(fēng)險也不同;在醫(yī)務(wù)人員中,工作在一線 (指直接接觸患者并為之服務(wù))的醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技人員的職業(yè)風(fēng)險也存在較大差別。但是,現(xiàn)推行的醫(yī)療責(zé)任保險保費(fèi)測算在專業(yè)分類上比較簡單,把具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的不同專業(yè)、不同職業(yè)風(fēng)險的醫(yī)務(wù)人員均按照統(tǒng)一測算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行保費(fèi)計(jì)算,對此醫(yī)院普遍存在異議,認(rèn)為保費(fèi)測算基數(shù)偏高,沒有充分考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)特點(diǎn),沒有真正體現(xiàn)不同職業(yè)的風(fēng)險價值。

不同工作崗位的醫(yī)務(wù)人員,風(fēng)險程度有很大區(qū)別,這直接影響著醫(yī)院的投保行為[2]。不同科室的醫(yī)務(wù)人員,也有著不同的投保行為,如該院外科、婦產(chǎn)科等臨床科室的風(fēng)險就要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中醫(yī)科、康復(fù)科等。因此,與向一線醫(yī)療技術(shù)人員投保相比,醫(yī)院更傾向于選擇為高風(fēng)險科室的醫(yī)務(wù)人員投保。

2.2 保險市場管理不規(guī)范,醫(yī)院對商業(yè)保險服務(wù)不滿意不信任

眾所周知,社會對商業(yè)保險普遍存在一種認(rèn)識和評價,即“買保險容易,賠起來難”,這其實(shí)反映的是保險公司一直以來客觀存在的市場管理不規(guī)范,服務(wù)能力不足,服務(wù)不到位的問題。據(jù)了解,伊犁州直多數(shù)縣 (市)級醫(yī)院早在幾年前就已經(jīng)在當(dāng)?shù)乇ｋU公司投保醫(yī)療責(zé)任保險,但由于缺乏較為規(guī)范的監(jiān)督管理和約束機(jī)制,多家保險公司為搶占醫(yī)療保險市場,對醫(yī)院夸大宣傳和違規(guī)承諾保險范圍,在實(shí)際為醫(yī)院理賠過程中推諉、扯皮和刁難,摳字眼附加條件,且理賠程序繁瑣,致使理賠具有相當(dāng)?shù)碾S意性和不明確性,醫(yī)院的保險服務(wù)權(quán)益得不到應(yīng)有的保障,保險公司在醫(yī)療行業(yè)中造成了極為不利的負(fù)面影響。目前,我區(qū)正在推行的醫(yī)療責(zé)任保險已經(jīng)考慮到了這些問題,組建了自治區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會 (以下簡稱醫(yī)調(diào)委),建立了快速理賠通道,具體的投保、索賠及其他各項(xiàng)服務(wù)均由保險經(jīng)紀(jì)公司負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和協(xié)助。

但是,筆者認(rèn)為,要做好醫(yī)療責(zé)任保險的推行工作,仍有許多具體工作需要再完善再落實(shí)。多年處理醫(yī)療糾紛的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明,從患者角度來看,醫(yī)院是發(fā)生醫(yī)療傷害的責(zé)任人,即使醫(yī)院參加了醫(yī)療責(zé)任保險,一旦出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛,患者還是到醫(yī)院來討說法。因此,在醫(yī)患發(fā)生矛盾糾紛中,解決糾紛最有效的方式是調(diào)解機(jī)構(gòu)在第一時間立即到醫(yī)院介入,這樣做既可使醫(yī)方擺脫煩惱纏身,減少對日常工作的干擾和影響,也可使患方感到自己的陳述有人在客觀、耐心地傾聽,自己的問題有了公正解決的可能,糾紛調(diào)解才比較容易取得進(jìn)展。因此,本地設(shè)立糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)和保險理賠辦理機(jī)構(gòu)就顯得十分必要了。當(dāng)然,自治區(qū)醫(yī)調(diào)委正在積極努力在各地州級組建醫(yī)調(diào)委的分支機(jī)構(gòu),但大多數(shù)醫(yī)院更多的是要看到實(shí)實(shí)在在的行動和效果。所以說,各地州醫(yī)調(diào)委越早建立,能在一定程度上緩解醫(yī)院對保險公司的信任危機(jī),為醫(yī)療責(zé)任保險的順利推行奠定好的開端和基礎(chǔ)。

3 推行醫(yī)療責(zé)任保險的建議

3.1 保險公司應(yīng)立足于全疆各地州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的實(shí)際,不斷完善和改進(jìn)設(shè)計(jì)能被廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品,以開發(fā)潛在市場,促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險市場的形成。現(xiàn)階段,醫(yī)療責(zé)任保險投保主體主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此,應(yīng)根據(jù)不同專業(yè)、不同風(fēng)險設(shè)計(jì)出有針對性、符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律的特色保險產(chǎn)品,進(jìn)一步擴(kuò)大保險范圍和險種范圍,將見習(xí)、實(shí)習(xí)生也納人醫(yī)療責(zé)任保險承保范圍內(nèi),對于高風(fēng)險的崗位和科室,應(yīng)增加特殊崗位的附加保險,如針對腦外科、胸心外科、婦產(chǎn)科等風(fēng)險較大的科室,可考慮開設(shè)較高責(zé)任限額的附加特殊保險,合理厘定醫(yī)院和保險公司都能夠接受的保費(fèi)測算標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 政府應(yīng)以積極的態(tài)度引導(dǎo)和推動醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展。一是加大對醫(yī)療責(zé)任保險制度的宣傳力度,特別要結(jié)合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施,開展學(xué)習(xí)講座和交流座談,使醫(yī)院樹立對醫(yī)療責(zé)任保險的正確認(rèn)識,增強(qiáng)對參加醫(yī)療責(zé)任保險的必要性和具體內(nèi)容的了解,以促其積極參加醫(yī)療責(zé)任保險;二是醫(yī)療責(zé)任保險制度作為化解社會矛盾,促進(jìn)醫(yī)療體制改革進(jìn)一步深化的一條正確途徑,政府財(cái)政應(yīng)承擔(dān)一定的醫(yī)療責(zé)任保險繳費(fèi)責(zé)任,從稅收中拿出一定比例作為醫(yī)療責(zé)任保險基金投入,補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入與賠償之間的差距,確保政府投入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn),作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的風(fēng)險保障,形成“政府、醫(yī)院、醫(yī)生三方共同負(fù)擔(dān)”的繳費(fèi)機(jī)制。三是可考慮適時推出強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險。按照保險的大數(shù)法則,只有參保醫(yī)院數(shù)量在達(dá)到一定規(guī)模的情況下,才能降低保險費(fèi)用。四是筆者認(rèn)為僅僅在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中間施行醫(yī)療責(zé)任保險還不夠,還應(yīng)當(dāng)由全社會成員共同分擔(dān)疾病的風(fēng)險[3]。如果所有社會成員都上法定的疾病險,那么當(dāng)個人發(fā)生疾病自然會通過疾病險獲得補(bǔ)償;如果個人因醫(yī)療活動受到損害,不僅能通過醫(yī)療責(zé)任保險獲得賠償,還能通過法定疾病險予以補(bǔ)充。

[1] 鄧?yán)麖?qiáng).醫(yī)療責(zé)任保險的再認(rèn)識.中國社區(qū)醫(yī)師,2005,21(19)：7.

[2] 王琬.10所醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險投保行為分析.中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2008,15(4)：348-350.

[3] 彭華.對醫(yī)療責(zé)任保險的幾點(diǎn)思考.中國醫(yī)院,2005,9(6)：61-63.

835000新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

可見,推行醫(yī)療責(zé)任保險在分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任,化解社會矛盾方面的積極作用,早已被國外經(jīng)驗(yàn)所證實(shí),也已成為我國衛(wèi)生系統(tǒng)及保險行業(yè)的必然選擇。