藥品風險的來源及管理措施

張萬新 趙波

藥品風險的來源及管理措施

張萬新 趙波

目的本文闡述了藥品風險的來源及管理措施。

藥品風險;管理

風險管理,即風險最小化的過程。風險總是伴隨利益(效益)而產生的,既沒有脫離利益的風險,也沒有純粹的效益。

藥品風險管理,首先建立在對于藥品風險管理的認識上,其次是最大限度地減低風險的危害。

1 藥品風險來源

藥品風險來源的兩個重要因素是質量均一性的控制和風險 /效益比的判斷。

2006年 4、5月份,廣州某醫院齊齊哈爾第二制藥廠生產的亮菌甲素注射液發生數起死亡的“齊二藥事件”是由于原料誤投而產生的質量事故,屬人為風險。顯然,當產品質量均一性被顛覆時,對此種產品的風險 /效益比的認知完全處于無知狀態,發生惡性事件的可能幾乎是肯定的。

2006年 7、8月份,“欣弗事件”的發生是因為廠家擅自改變了滅菌設備,縮短了滅菌時間,導致滅菌不均勻,未能達到滅菌的實際效果。這也屬于一起典型的人為因素導致的風險事件。由此可見,不當的管理和制度設計也嚴重影響著藥品質量均一性。

不合理的抗菌藥使用,在我國較為普遍。不良反應報告中抗菌藥約占 50%,其中明顯存在著超適應證使用。抗菌藥的濫用只是我國藥品濫用的直觀和典型例子,其他種類的藥品濫用也存在。藥品濫用的直接后果是使我們對于風險/效益比的認知變得毫無意義。

藥品是一種非常特殊的商品,屬于與公眾利益最為密切的一類產品。藥品風險管理發起于美國和歐盟監管當局。2005年初開始,美國和歐盟的藥品監管部門相繼發布了《藥品風險最小化計劃制定和應用指導原則》、《歐盟人用藥品風險管理制度的指導原則》,在藥品風險管理中發揮了重要作用。我國藥品風險管理尚處于起步階段。

質量均一性是風險 /效益比的基礎,風險 /效益比是質量均一性的目的。離開風險/效益比,質量均一性是毫無意義的;離開質量均一性,風險 /效益比就毫無根據。任何直接或者間接地對藥品質量均一性或者風險/效益比產生影響的因素,都可能構成和導致藥品的風險。

2 藥品風險的根本來源

2.1 對于藥品風險 /效益比認識的局限性,而且這種局限性是客觀的。

2.1.1 認知的局限性,使得當前不可能獲得全面的認識。

2.1.2 即使在某方面不存在認知的局限性,還可能受到藥品可獲得性需求與科學認知全面性之間平衡原則的制約。

2.1.3 產業的發展需求與科學認知全面性之間平衡原則的制約。

2.2 對于質量均一性或已經形成的風險 /效益比認識的各種挑戰因素,并且這種挑戰因素并不僅僅局限于純粹的技術問題。

2.2.1 技術的挑戰因素,指在藥品科學范疇內的技術性對于質量均一性或已經形成的風險/效益比認識發生的影響。比如,生產藥品用的原料藥,其合成工藝中某一環節的技術控制指標與某種雜質的量有關,是在后來的研究中發現和明確的。這一問題在被發現和控制之前,就屬于對質量均一性進而對于已形成的風險/效益比認識的技術挑戰。

3 藥品風險管理措施

我國《藥品管理法》明確規定國家對藥品實施全程監督管理。即指對藥品研發、生產、流通、使用四個關聯的環節進行全程監管。

3.1 藥品研發監管。其主要內容為藥品注冊管理。其中,對擬上市銷售藥品的安全性、有效性、質量可控性進行審查,是關鍵步驟,稱為藥品技術評價。上市前的技術評價通過評估產品質量的均一性和風險/效益比的可接受性,以最大限度地預知風險。

3.2 藥品生產管理。實施許可制度的剛性管理。藥品監督管理部門按照 GM P的要求對藥品生產條件和生產過程進行審查、許可、監督檢查等管理活動,保障藥品質量的內在均一性,從而消除生產環節的風險因素。

3.3 藥品的經營管理。同藥品生產管理一樣,實施許可制度的剛性管理。GSP中對于硬件條件的要求、特殊藥品的要求以及藥品分類管理的要求,比如適宜的場地、冷鏈運輸設備等,均為保障藥品質量均一性而采取的措施。對于特殊藥品的極其嚴格的管理要求,是對此類藥品特殊的風險/效益比的維護需求。

3.4 藥品不良反應監測和藥品上市后再評價管理管理。國家實行藥品不良反應報告制度。及時發現嚴重的不良反應,以彌補批準上市時對于風險/效益比可接受性認識的不足,并采取召回、撤銷、限制使用和修改說明書等手段控制風險。

3.5 現有具體措施 根據《中華人民共和國藥品管理法》,在我國對于發現或發生藥品風險時可以采取的措施有：①暫停上市前研究和審批;②開展分析、評價,發起有關研究;③修改藥品說明書;④限制使用;⑤進行質量抽驗;⑥提高質量標準;⑦撤銷批準文號或者進口藥品注冊證書;⑧通報違法藥品廣告。

2007年 11月,國家藥品不良反應監測中心暨國家食品藥品監督管理局藥品評價中心組織召開了首屆中國藥物警戒研討會,首次集中展現了我國關于藥物警戒和藥品風險管理理論研究和實踐成果。2008年 4月,國家藥品不良反應監測中心暨國家食品藥品監督管理局藥品評價中心組織開展了“高風險品種風險管理系列研討會之中藥注射劑風險管理研討會”,2008年 7月,啟動了“高風險品種風險管理計劃推進行動”。2009年初,國家食品藥品監督管理局發布的《新藥注冊審批管理規定》中明確了“申請特殊審批的申請人,在申報臨床試驗、生產時,均應制定相應的風險控制計劃和實施方案”。體現了管理部門對藥品上市前后風險及風險控制的重視。

國家藥品監管部門還應對臨床需要的潛在高風險、尚無替代的藥品加強使用控制,如限制醫生處方權 (反應停當時的措施)、限制流通渠道 (如抗菌藥物只能在醫院銷售)。建立藥品不良反應事件補償機制 (不包含藥品質量和藥物濫用引起的以及可預見的藥品不良反應),以緩解受害者的經濟壓力。同時,國家應加大對藥品不良反應研究和藥物警戒工作的支持,以減少藥品風險的發生率,保障人民用藥安全有效。

130300吉林省德惠市人民醫院 (張萬新);德惠市米沙子衛生院 (趙波)

2.2.2 非技術的挑戰因素,指在藥學科學飯范疇之外的非技術性的對于質量均一性或已經形成的風險/效益比認識發生的影響。比如,藥品流通領域中的冷鏈管理要求。如果冷鏈斷了,藥品的穩定性受到影響。藥品的質量均一性受到破壞。再如,不正當的商業競爭,可能加劇了藥品的不合理使用。在不合理使用的狀況下,已經形成的風險 /效益比認識就變得毫無意義了,引發藥品風險。