手術患者的體溫管理

潘衛欽

（大連市婦產醫院，遼寧大連 116033）

體溫是人體生命體征的主要指標之一，維持人體各項功能就必須是在正常的體溫環境中。人類體溫需保持于37℃左右，才能保證代謝功能正常。

1 人體的體溫調節

人體的體溫調節是由外周和中樞的溫度感受器、下丘腦體溫調節中樞、外周和中樞體溫調節效應器協調完成的。

1.1 溫度的感覺傳導

人的外周和中樞均分布有溫度感受器，分別將來自體表、胸腹腔組織、脊髓、丘腦、大腦及其他部分的溫度信號傳入下丘腦，各占約20%。

1.2 體溫的調節中樞

溫度信息傳達到下丘腦中，與溫度閾值進行整合比較后，會產生相應的體溫調節反應：相似，而老年人則精確度下降。

1.3 體溫的調節

下丘腦通過對汗腺和血管的作用來調節維持正常體溫。當體溫超過熱反應閾值時，出汗、血管擴張。當體溫低于冷反應閾值時，血管收縮、寒戰來產生熱量。但是與成人不同，嬰兒的重要體溫調節方式是非寒戰性產熱，這種方式對成人幾乎不起作用。

2 圍術期體溫降低及其原因

2.1 麻醉

不同麻醉方法對體溫調節的影響機制不同。

全麻下人體對溫度的調節功能受到抑制。研究表明，人體的核心溫度降低到一定冷反應閾值后，會產生保護性血管收縮，從而使皮膚的散熱減少，可以有效維持相對恒定的體溫。盡管是這樣，如果保溫措施不夠，機體的熱量仍會喪失，體溫下降。但是熱量喪失的現象卻被核心溫度的恒定而遮蓋，調節中樞不會因為核心溫度的下降而觸發寒戰等來維持體溫。另外，全身麻醉幾乎均使用肌松劑，即使調節中樞可以觸發調節反應，也無法引起肌肉收縮來產生熱量。

椎管內麻醉對體溫調節的影響分為幾個方面。一是椎管內麻醉阻斷了身體較大部分的神經傳導，這種對溫度調節反應的末梢抑制，既抑制了正常的溫度調節反應，如出汗或是寒戰，也干擾了機體對溫度的感受。是椎管內麻醉時體溫降低的主要原因。二是局麻藥會引起外周血管的擴張，皮膚溫度上升，可誤導中樞溫度調節系統，在熱量喪失較多時仍不觸發調節反應。當體溫嚴重下降時，椎管內麻醉患者也將出現寒戰。但由于這種寒戰只限于阻滯少的肌肉群，所以產熱很少。

2.2 心理因素

患者因恐懼、緊張、焦慮等精神因素，對外界事物反應加強，會使血液重新分配，影響了回心血量和微循環灌流量，過于緊張焦慮的患者容易在手術過程中出現低體溫。

2.3 保暖措施采用不當

適宜的保暖方式可以有效維持患者的正常體溫，但是如果措施不當如保暖面積不足等會造成有措施但無效果。

2.4 環境溫度過低

理論上說，手術室的適宜溫度在20～25℃。實際手術過程中，在21℃左右的室溫中，手術患者全身裸露，處于麻醉狀態的時候，出現體溫降低的概率大大增加，很顯然，這種環境溫度是過低的、不適宜。所以在不影響手術的前提下，盡可能保證手術室的環境溫度不低于23℃。

2.5 使用低于體溫的液體

因為手術的需要，手術患者常常需要補充液體或血液，此時輸入大量低于體溫的液體或溫度較低的庫存血就會導致患者體溫下降。另外，在清洗腹腔時，低溫液體以及低溫濕敷料的使用，也會造成術中體溫降低。

2.6 身體暴露

術前皮膚消毒時，如果患者身體暴露時間過長，同時消毒液溫度也較低，會導致體表熱量喪失；另外手術時間較長時，非手術部位暴露和體腔暴露的時間過長；也會導致患者低體溫。

3 低體溫對手術患者的影響

3.1 低體溫對手術患者的正面影響

低體溫并不全是不利的，機體在體溫較低時會減少耗氧量，組織器官對缺血、缺氧的耐受力會有所增加[1]。

3.2 低體溫對手術患者的負面影響

當體溫過低時，會引起許多并發癥，如凝血機制障礙、藥物代謝速度降低、削弱機體的免疫力、傷口愈合時間延長、感染增加等，患者術后蘇醒延遲，嚴重者甚至可引起心肺疾患。

3.2.1凝血功能的影響 體溫降低時，血小板功能下降，凝血因子活性降低，溫度下降3℃可使凝血酶原時間大約增加10%[2]，從而導致出血時間延長。同時，實驗證明，圍術期體溫降低顯著增加失血量和對輸血的需求[3]；輕度低溫可使血液喪失增加30%，并顯著增加異體輸血量[4]。

3.2.2 切口感染率的增加 動物實驗和臨床研究均表明，術中患者體溫過低會加大切口感染的風險。低體溫時，循環減慢、組織缺氧，即使污染較輕，切口也會容易感染。如果保暖措施得力，可有效預防無菌手術患者的切口感染，使切口感染率由 14%降至 5%[5]。

3.2.3 蘇醒延遲 體溫較低時，機體內產生的兒茶酚胺會減少，對外界刺激的應激反應減弱，因此清醒較慢，拔管時間相對就會有所延長。有文獻報道，體溫在34℃時，人的記憶力會減退，體溫在32℃時，患兒會出現嗜睡。另外，低體溫會使肝臟的代謝率下降，肝功能受到抑制，肌松藥和靜脈麻醉藥的作用會延遲，這樣機體對麻醉藥的需求量就會銳減，如不及時調整用藥，患者的蘇醒期就會延長[6]。

3.2.4 增加心血管并發癥 研究發現[7]：大于60歲術前高危的患者，術后早期發生心肌缺血和心律失常的，低溫組占36%，而正常溫度組占13%。此外，低溫降低引起的低鉀往往是導致心律失常的重要原因。

4 護理措施

重視體溫監測，及時采用各類保溫措施。

4.1 加強體核溫度監測

體表各部位的溫度相差很大，而核心溫度則比較接近。核心溫度的測量，可在肺動脈、鼻咽部、口腔、直腸等處測出，可以根據實際情況選擇測量部位，口溫測量適用于清醒合作的患者；在人為降溫時鼻咽部的溫度測量可以較為迅速地反應體溫的變化；而直腸溫度不易受外界因素影響，是比較理想的測量部位。對手術患者做常規監測體核溫度,可以做到早發現、早處理，較好地防止低溫并發癥發生。

4.2 保溫措施

4.2.1 保暖 常用的方法是，在手術過程中，在非手術部位，如四肢和軀干用棉被、毛巾、手術單等覆蓋包裹以減少散熱。由于約90%的代謝產熱量是通過皮膚表面喪失，包裹覆蓋可以保證皮膚溫度最少喪失，從而有效地防止體溫降低。

4.2.2 適當提高手術室環境溫度 手術室溫度在24℃以上可較好預防患者發生低體溫；在手術第1個小時保持手術室溫度高于22℃時，會有效減少患者熱量丟失。但是手術室室溫控制在23℃以上時，醫護人員有可能會有不舒適的感覺，手術醫生可能會出汗，不利于手術操作，因此要根據具體情況采用適宜措施。

4.2.3 紅外線輻射器 就成人來說，紅外線輻射器不能預防持續的對流損失，而且很多部位的皮膚并不與輻射表面相平行，因此比其他保溫措施效果差。嬰兒加熱表面大小與身體大小之比較成人大,輻射加熱器效果相對來說較好。

4.2.4 使用加溫液體 輸入大量液體時，必須加溫。輸液加溫泵對預防低體溫起得了較好的療效。此外，腹腔鏡手術時使用的沖洗液在清洗腹腔時，會使大量熱量流失，所以沖洗體腔的液體應加熱,通常加熱溫度以40℃為宜。

4.2.5 可控溫體位墊或手術床 使用加熱毯、自動控溫手術床等設備可有效地維持患者正常體溫。此類可控溫的保暖措施，一方面可以有效保持患者體溫，另一方面又可以將環境溫度保持較低，以利于術者工作，因此，如條件許可，其是較適宜的控制體溫的措施。

5 總結

綜上所述，對于圍術期的患者，采取適宜護理措施維持手術患者正常體溫是非常重要的。手術室護士除了配合麻醉醫生嚴密觀察手術患者的體核溫度，及時發現體溫降低現象，還應提高重視，主動采取保溫措施，預防手術患者體溫降低的發生。無論是應用什么樣的保溫措施，既要保證利于手術，也要讓患者舒適，感受到細心細致的護理溫暖，真正體現出人文關懷的服務精神。以上各種措施可以單獨作用，也可以綜合使用，總之，要使患者的核心體溫保持在36.5℃以上。

[1]范里莉,劉宇,于瑩,等.循環水毯對全麻腹部手術患者保溫效果的探討[J].實用護理學雜志,2003,19(1):43-44.

[2]黃宇光(譯).保持圍術期體溫正常一種減少手術并發癥的簡單、安全和有效的方法[J].英國醫學雜志中文版,2003,11(6):203.

[3]趙晶,羅愛倫.麻醉與圍術期體溫調節[J].中華現代臨床醫學雜志,2003,1(10):887.

[4]劉小穎,吳新民.圍術期低體溫[J].中華麻醉學雜志,2003,23(9):712-714.

[5]Melling AC.L ancet.術前保暖對無菌切口感染率的影響[J].國外醫學:護理學分冊,2002,21(7):314.

[6]鮑樂樂,劉樹合.全麻手術兒童體溫影響麻醉后蘇醒的臨床觀察[J].臨床軍醫雜志,2003,31(4):107.

[7]黃青青.圍手術期危重病人低溫防治新概念[J].中國實用外科雜志,2003,3(23):191-192.