42例股骨遠端骨折手術方法分析

王春華

（江蘇省響水縣人民醫院骨科，江蘇響水 224600）

股骨遠端骨折是指股骨下端15 cm以內的骨折，多為嚴重暴力創傷所致，不僅造成明顯的骨質破壞而且還造成周圍軟組織的嚴重損傷，常累及關節面及干骺端[1]。治療目的在于有效地固定股骨遠端骨折塊和關節面的解剖復位，最大程度地恢復膝關節功能。近年來，隨著內固定技術不斷改進和材料的發展，已經有多種內固定方法治療股骨遠端骨折。本院2005年6月～2009年6月共收治股骨遠端新鮮骨折42例，均采用內固定手術治療，取得較好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者，男32例，女10例；年齡16～68歲，平均39歲。受傷原因：交通事故傷32例，高處墜落傷10例。開放性骨折12例，閉合性骨折30例。左側19例，右側23例。骨折分型采用AO分型（按AO/ASIF標準分型）[2]：A型22例，B型3例，C型17例。其中應用逆行交鎖髓內釘（GSH）16例：A1型3例，A2型2例，A3型4例，C1型2例，C2型4例，B3型1例；髁支持鋼板10例：A1型1例，A2型2例，A3型1例，C1型1例，C2型1例，C3型2例，B2型2例；動力加壓鋼板（DCP）5例：A3型 4例，C1型 1例；動力髁（DCS）11例：A1型 1例，A2型1例，A3型3例，C1型1例，C2型2例，C3型3例。

1.2 方法

開放性骨折均行急診手術治療。閉合性骨折先行脛骨結節牽引，腫脹消退后行手術治療。術前完成相關檢查，根據骨折情況選擇內固定器材。采用硬膜外麻醉或全麻，平臥位，股骨髁支持鋼板、DCP和DCS均采用股骨下端外側入路，上至骨折遠端以上5～7 cm，如需顯露髁部關節面，切口向下繞過膝關節轉向脛骨結節外側。切開皮膚逐層分離皮下暴露骨折端后，直視下骨折復位，髁間骨折應解剖復位，行臨時克氏針固定，屈膝45°～60°，整復骨折，髁上骨折復位達到恢復股骨下段正常力線。逆行交鎖髓內釘采用膝前內側切口，在髁間窩的前緣開窗進入股骨髓腔，髁上骨折復位后，用復位鉗做牽引和旋轉，沿入點插入導針，逐漸進入骨折遠近端，如為髁間骨折C1、C2型，解剖復位髁間骨折后，再用螺絲釘固定，使之成為髁上骨折，用克氏針做臨時固定，但須給髓內針留下通道，根據骨折情況選擇最大直徑的髓內釘。插入髓腔直至釘尾在關節面下20 mm左右，在外側鎖釘，遠端用 2枚螺絲釘鎖定，近端用l枚。骨折部軟組織切忌過多剝離。對于粉碎骨折、骨缺損者常規行自體髂骨植骨。

1.3 術后處理

術后均在24～48 h內行傷口引流，一般不用外固定,應用抗生素預防感染及消腫。術后1 d進行下肢持續被動運動，3～5 d逐步墊高膝關節進行膝關節及股四頭肌功能鍛煉，并按計劃在醫護人員的指導下根據骨折嚴重程度、內固定穩定強度等，進行主動膝關節伸屈功能鍛煉及CPM機持續被動鍛煉，然后進行主動練習活動。

1.4 療效評價

按Kolmert療效評定標準進行評價。

2 結果

本組患者均隨訪0.5～3.0年，骨折均達臨床愈合。DCS組及DCP組各有1例出現延遲愈合，二期植骨。股骨髁支持鋼板1例出現膝關節屈曲小于90°行松解手術。交鎖髓內釘出現1例膝關節粘連，1例關節痛。2例晚期出現肢體短縮，為1～4 cm。無一例感染。根據Kolmenrt股骨遠端功能評定標準，本組優20例，良15例，一般5例，差2例，優良率為83.3%。

3 討論

3.1 股骨遠端骨折的特點

股骨遠端骨折通常發生在較強的暴力作用下，為不穩定性骨折，由于具有特殊的解剖位置及解剖特點，骨折多為粉碎性。包括股骨髁上骨折、雙髁骨折、單髁骨折和股骨下端骨骺分離。而且還造成周圍軟組織的嚴重損傷，常累及髁間，甚至骨缺損。加上腓腸肌內、外側頭拉力作用，骨折遠端向后移位，從而影響膝關節的功能。

3.2 復位和內固定

3.2.1 骨折復位 股骨遠端骨折靠近膝關節，復位復雜，難度大，要求高，由于皮質薄、骨折粉碎、骨質疏松和髓腔寬，手術復位和使用內固定時可能比較困難，過分強調解剖復位而對骨折塊和骨折端進行過度剝離，會造成骨折端血液循環嚴重破壞，關節周圍的肌腱、韌帶、關節囊損傷，而導致骨折不愈合、骨折塊游離壞死，膝關節功能恢復。因此達到股骨髁與股骨干連接面大于2/3、恢復正常力線、股骨髁關節面解剖復位即可[3]。

3.2.2 內固定器械的選擇 股骨遠端骨折多為高能量創傷，治療及內固定方式選擇不當，常引起膝節功能障礙[4]。①髁部支撐鋼板：股骨髁鋼板是根據股骨遠端外側形狀設計的一種鋼板，和股骨遠端的解剖形態較為匹配，在股骨髁部有多枚螺釘固定，適用于髁部粉碎骨折固定。較適合C2、C3型，郭仕方等[5]認為術后即能早期功能鍛煉，療效滿意。②動力加壓鋼板（DCP）：由于其獨特的螺釘孔設計，其粗螺紋拉力螺釘設計對骨質能夠很好地把持，治療髁部較完整的骨折有許多優點，操作簡便，螺釘與鋼板成為一個整體，便于復位，固定堅強可靠，使手術創傷最小化，有利于膝關節的早期活動。③動力髁螺釘（DCS）：由動力加壓螺釘、鋼板和加壓鎖釘3部分組成。可以正確選擇螺釘的入點，鋼板易與骨干軸線一致。安置只需要考慮兩個平面，其抗彎、抗扭、抗剪力及旋轉性能好，在軸向負荷下，防止骨折塊移動，加強了內固定的穩定性及可靠性，達到固定骨折塊的目的，主要用于股骨髁有骨折塊的骨折 （C1和C2型）C2型骨折。④逆行交鎖髓內釘（GSH）：設計接近下肢力線，符合股骨遠端生物力學的要求，接近生物學固定，其髓內中心固定比髓外側方固定力矩減少一半，為均分負荷型內固定器械，具有手術時間短，所需軟組織剝離較少，出血少、對骨折端血循環破壞少，骨膜剝離少等優點，適于A型和C型骨折，術中應注意骨折復位與保護骨折塊血供并重的原則[6]。

3.3 植骨

植骨可以消滅骨缺損，恢復骨連接和支撐。植骨還可預防和治療骨不連。

3.4 功能鍛煉問題

術后早期功能鍛煉是膝關節功能恢復的基礎，應在醫護人員指導下根據骨折的嚴重程度、內固定的穩定強度等，制定鍛煉計劃并堅持完成，應向患者說明并給予阻止過早負重鍛煉對膝關節功能恢復無明顯促進作用并且容易造成內固定器械斷裂，復查X線片達到臨床愈合標準后由部分負重鍛煉逐漸過渡到完全負重行走[7-8]。

綜上所述，股骨遠端骨折的內固定治療方法較多，每一種器械都具有其設計上的優缺點，臨床使用上須根據AO分型，創傷損害程度，骨質狀況，年齡等結合BO的生物學固定理論，采用個性化手術方案。只要手術方法、內固定器械選擇得當，股骨遠端骨折治療效果還是比較滿意的。

[1]趙永軍,劉志堅.鎖定加壓鋼板治療股骨遠端骨折23例臨床效果分析[J].南通醫學院學報,2009,29(6):513-514.

[2]榮國威,翟桂華,劉沂,等.骨科內固定[M].3版.北京:人民衛生出版社，1995:102.

[3]蔣衛平,韋冰丹,楊曉明,等.股骨遠端骨折的外科治療[J].實用骨科雜志,2006,12(6):506-508.

[4]李建有,王志巖,管國華,等.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志,2005,8(6):549.

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[6]于連祥,張喜善,魯米來.有限切開功能復位在下肢長管狀骨骨折帶鎖髓內釘固定術中的應用(附213例報告)[J].中國矯形外科雜志,2005,13(14):1116.

[7]劉素麗,豐秀琴,任學花,等.股骨遠端骨折術后的康復護理[J].中國醫藥導報,2006,3(9):76-77.

[8]羅武華,肖睿,李同相,等.不同內固定方法治療股骨遠端骨折的療效分析[J].中國現代醫生,2008,46(29):25-26.