專家信箱

我是醫院的一名藥劑師，在平時的工作中經常會遇到這樣的處方，請專家幫我點評一下這兩張處方用藥合理嗎？

處方 1：

診斷：胃腸炎。

用藥：克拉霉素膠囊0.125 g×24片，0.25 g，tid

奧美拉唑膠囊20 mg，bid

問題：①克拉霉素說明書中是要求一日兩次，不知道醫生這樣用三次合理嗎？

②用奧美拉唑膠囊合理嗎？奧美拉唑膠囊是用來治療潰瘍的，抑制幽門螺旋菌，僅僅診斷為胃腸炎就用奧美拉唑膠囊，是不是不合理用藥呢？

趙志剛：臨床對于藥品的選用最主要依據的是藥品的說明書。說明書在制定過程中依據了大量的臨床試驗，結果是有據可依的，同時它還具有法律效力。因此，雖然說明書不可避免地會有一定的滯后性，但是在絕大多數的情況下，我們還是應該以說明書為準。克拉霉素是一種大環內酯類的抗生素，該類藥物具有抗G+菌作用強、口服吸收好、無過敏性等優點。缺點是口服劑量較大，消化道刺激癥狀明顯，易誘導耐藥性，抗菌譜窄等。從藥代學角度來看，克拉霉素bid給藥即可保持全天穩態血藥濃度，tid是沒有意義的。另外，消化道刺激癥狀，是所有大環內酯類抗生素共有的主要不良反應，加大給藥頻率，很可能會加重不良反應的發生。因此不建議tid用藥。

胃腸炎是一種常見的臨床消化系統疾病，是由于食進含有病原菌及其毒素的食物，或飲食不當，如過量的、有刺激性的、不易消化的食物而引起的胃腸道黏膜的急性炎癥性改變。多數患者都會出現腹瀉、嘔吐、腹痛、發燒等癥狀。如若患者在進食不潔食物后發生胃腸炎，高度懷疑是感染所致，臨床上應選用抗生素對抗感染。

奧美拉唑屬于質子泵抑制劑（PPI），如患者僅是由于進食不潔或飲食不當引起的急性胃腸炎，則無需應用此類藥物。如患者是反復發作的胃腸炎，則考慮是否合并幽門螺桿菌感染，并由消化科醫師決定患者是否需要接受幽門螺桿菌根除治療。根除治療方案中需要包括一種抑酸劑，可選用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。在抗幽門螺桿菌的時候，還是首選PPI的，除非患者經濟困難，否則不推薦首選H2受體拮抗劑。

該處方顯然不是幽門螺桿菌根除治療，幽門螺桿菌根除治療一般需要三聯治療，有些患者需要采用四聯治療。

處方2：

尼美舒利分散片和去痛片用于同一張處方同一個病人，以我的判斷應該是重復用藥，但是在平時的工作中，我們卻做不到拒絕發藥，請專家幫我點評一下，這樣的處方合理嗎？我們應該怎么做？

趙志剛：去痛片又叫索密痛，它是復方制劑，每片含氨基比林150 mg、非那西丁150 mg、咖啡因50 mg、苯巴比妥15 mg。其中氨基比林和非那西丁是解熱鎮痛藥，為去痛片的主藥，能抑制下視丘前列腺素的合成和釋放，恢復體溫調節中樞感受神經元的正常反應性而起退熱作用；同時還通過抑制前列腺素等的合成而起鎮痛作用。氨基比林能抑制炎癥局部組織中前列腺素的合成和釋放，穩定溶酶體酶，影響吞噬細胞的吞噬作用而起到抗炎作用。咖啡因為中樞神經興奮藥，能興奮大腦皮層，提高對外界的感應性，并有收縮腦血管，加強前兩藥緩解頭痛的效果。苯巴比妥具有鎮靜、催眠、抗驚厥作用，可增強氨基比林和非那西丁的鎮痛作用，并預防發熱所致之驚厥。

該藥一般用于高熱、頭痛、關節痛、神經痛、牙痛、肌肉痛、月經痛及風濕性關節炎等病癥。氨基比林和非那西丁均有明顯不良反應。氨基比林可有嘔吐、皮疹、發熱、大量出汗及發生口腔炎等，在胃酸條件下，還可與食物發生作用，形成致癌性亞硝基化合物，特別是亞硝胺。長期服用非那西丁可引起腎乳頭壞死、間質性腎炎并發生急性腎功能衰竭，甚至可能誘發腎盂癌和膀胱癌，還可造成對藥物的依賴性。此兩種藥品的單方制劑在我國均已被淘汰，但去痛片因價格低廉在我國還有應用。

尼美舒利是一種非甾體解熱鎮痛抗炎藥，可選擇性抑制環氧合酶，具有顯著的抗炎、鎮痛和解熱作用，主要用于治療骨關節炎、急性炎癥、疼痛、原發性痛經以及發熱等。一直以來，由于其高選擇性，被人們認為在胃腸道刺激方面的副作用要更輕微，風險更低。但也有文獻指出，這種差異并沒有統計學意義。尼美舒利在肝損害方面的不良反應值得關注，雖然說明書中指出“罕見肝損害”，但有研究認為“該藥要比其他非甾體抗炎藥更能增加包括肝損害的風險”，2008年6月11日，國家食品藥品監督管理局對尼美舒利的說明書進行修改，要求1歲以下兒童禁用該藥。在2009年版的《MCDEX中國醫師藥師用藥指南》中，甚至去掉了對該藥的收錄。早在2002年，芬蘭、西班牙和葡萄牙等國家已經停用該藥。

去痛片和尼美舒利兩藥合用并無證據會增加鎮痛效果，反而會增加胃腸道刺激作用。藥師面對這類處方時應與醫生溝通，明確指出這兩種藥物合用會增大用藥風險。在與醫生溝通過程中，注意不要抱著一種“挑毛病”的心態去講，要盡量從醫生感興趣或者說注重的方面入手。比如說安全性的問題，這不僅是藥師要注意的，也是醫生很關注的，那么我們就從安全性的角度來與醫生交流，把利弊點明，醫生接受起來就比較容易了。