心臟驟停復(fù)蘇成功的救治及護(hù)理

祝紅

心臟驟停是指由于各種原因引起的心臟突然停搏，臨床表現(xiàn)為意識喪失，心音及大動脈搏動消失，呼吸停止，瞳孔散大，如不及時搶救，患者可很快死亡。急性心肌梗死是心臟驟停的一個主要原因，心電表現(xiàn)為心室纖顫、心室停頓，心電機(jī)械分離三種類型。其中心室纖顫最常見約占80%，現(xiàn)將我科搶救心臟驟停，經(jīng)心、肺、腦復(fù)蘇成功病例的救治護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科于2007年7月至2008年5月共成功搶救9例因急性心肌梗死引起心臟驟停的患者，其中男7例，女2例，年齡40～76歲，平均58歲。梗死部位為廣泛前壁心肌梗死3例，高側(cè)壁、后壁、下壁心肌梗死3例，下壁合并右室心肌梗死1例。心臟驟停原因，心室纖顫6例，房室傳導(dǎo)阻滯2例，其他原因1例。經(jīng)過搶救9例患者均搶救成功，8例患者生命體征逐漸平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)出院，其中1例昏迷26 h，有運(yùn)動性失語。

2 急救措施

2.1 基本生命支持，即第一期復(fù)蘇。

2.1.1 開放氣道，保持呼吸道通暢，是復(fù)蘇的重要一步，可采用頭后仰，使下頜尖、耳垂與地面呈垂直狀態(tài)，以通暢氣道。清除患者口鼻內(nèi)的分泌物、異物和嘔吐物，取下活動假牙。

2.1.2 人工呼吸、開放氣道后，無呼吸者立即實(shí)施人工通氣，可以口對口人工呼吸，有條件者立即行氣管插管，用人工

氣囊或人工呼吸機(jī)輔助通氣，插管前最后行高流量面罩吸氧。

2.1.3 恢復(fù)循環(huán)，立即行胸外心臟按壓，按壓時應(yīng)按正確操作標(biāo)準(zhǔn)和位置進(jìn)行，應(yīng)平穩(wěn)、均勻、有規(guī)律，速度為100次/min。胸外心臟按壓時避免并發(fā)癥的發(fā)生。通過胸外按壓，可維持一定的血液流動，配合人工呼吸，可使心臟和腦等重要器官提供一定的含氧的血液，為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造條件。即使是有效的胸外心臟按壓，也只能使心臟指數(shù)接近低限的40%，因此必須設(shè)法迅速恢復(fù)有效的自主心律，給予進(jìn)一步生命支持。

2.2 高級生命支持，即第二期心肺復(fù)蘇。

2.2.1 除顫和復(fù)律，如心電示波確定為室顫或持續(xù)性快速室性心動過速。應(yīng)立即用200J能量進(jìn)行電除顫，一次不成功可以增加至300J或360J。如室顫波細(xì)小，可靜脈給予腎上腺素1 mg，使其成為粗顫，增加復(fù)律的機(jī)會。如為心室停頓，應(yīng)持續(xù)胸外心臟按壓，持續(xù)時間至少30 min以上，在按壓期間不出現(xiàn)停頓，并給予藥物治療。

2.2.2 建立靜脈通路，迅速建立兩條或兩條以上靜脈通路，選用靜脈留置針在近心大靜脈處(如頸外靜脈、肘靜脈)進(jìn)行穿刺，妥善固定，以確保藥物的順利輸入。遵醫(yī)囑給予急救藥物如強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、升壓藥。糾正酸中毒，降低腦水腫，注射后用5 ml生理鹽水沖洗靜脈通路，并抬高肢體，加快藥物進(jìn)入循環(huán)。需嚴(yán)格控制滴速時，應(yīng)用輸液泵，準(zhǔn)確無誤。對兩條靜脈通路，一條靜脈專供輸入血管活性藥物，使復(fù)蘇的血壓維持在一定水平，另一條供給堿性藥物，脫水劑、血制品、呼吸興奮劑、抗生素及促進(jìn)腦組織細(xì)胞代謝(乙酰谷胺酰胺、輔酶A、細(xì)胞色素C)等藥。

2.3 腦復(fù)蘇 是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵，為防止腦組織永久性損害，應(yīng)采取以下措施。

2.3.1 注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔等生命體征變化，為減少腦組織損傷，迅速供給高流量氧氣，必要時高壓氧艙治療，以維持腦代謝，保持有效的腦活力，神志尚未恢復(fù)時，可給予鼻飼療法，供給足夠的熱量，以提高機(jī)體抵抗力。

2.3.2 低溫療法，可以降低腦代謝和顱內(nèi)壓，減輕或預(yù)防腦水腫。可用冰帽、冰袋，置于頭部和大動脈博動處(如股動脈)行物理降溫，也可用亞低溫療法或冰枕，在降溫時注意觀察耳廓及體溫，防止凍傷或體溫過低。如體溫低于32℃，可誘發(fā)室顫等危險(xiǎn)。

2.3.3 脫水療法，復(fù)蘇后如血壓能相對穩(wěn)定，應(yīng)盡早使用脫水藥以減輕腦水腫，如遵醫(yī)囑使用20%甘露醇，亦使用呋喃米。其次地塞米松10～20 mg靜脈注射。白蛋白10 g靜脈點(diǎn)滴，有助于避免或減輕滲透性利尿劑導(dǎo)致的反跳現(xiàn)象。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，密切觀察患者的神志、瞳孔、心率、心律、呼吸、血壓變化，給予留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄尿量，液體出入量，防止肺水腫。若每小時尿量低于20 ml，有急性腎功能衰竭發(fā)生時，配合醫(yī)生做出及時處理。

2.4 文獻(xiàn)報(bào)道心臟驟停4 min就可造成不可逆性腦損害，如在4 min內(nèi)進(jìn)行Ⅰ期復(fù)蘇，8 min內(nèi)開展Ⅱ期復(fù)蘇，腦復(fù)蘇的機(jī)會就大，心臟驟停的復(fù)活率與開展Ⅰ期、Ⅱ期的時間有密切關(guān)系。

3 搶救用藥

3.1 腎上腺素0.5～1 mg/次，無效加大劑量2～5 mg/次，5%碳酸氫鈉125 ml/次，異丙腎上腺素、阿托品、地塞米松、可拉明、洛貝林、白蛋白、20%甘露醇等按常規(guī)劑量于必要時使用。

3.2 隨著心肺復(fù)蘇機(jī)理研究的深入，去甲腎上腺素、異丙腎上腺毒、堿劑等已退出復(fù)蘇常規(guī)用藥。腎上脈素良好的復(fù)蘇作用更突出，腎上腺素的優(yōu)點(diǎn)是增加心肌和腦血流，提高冠脈灌注壓，因而能提高自主循環(huán)的恢復(fù)率。對于心臟驟停早期的患者，首先使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素0.5～1 mg，如無效逐漸再增加劑量，加大到2～5 mg。但臨床資料表明，首先使用腎上腺素也存在不少缺點(diǎn)。減少心輸出量，易出現(xiàn)臨行復(fù)蘇后高血壓和室性心動過速，因此，將腎上腺素與用藥時機(jī)有機(jī)結(jié)合起來是成功的關(guān)鍵。

3.3 復(fù)蘇后如患者清醒，應(yīng)做好心理護(hù)理，減輕恐懼，安慰患者，使其更好地配合治療，保持病房安靜、舒適、促進(jìn)康復(fù)。

4 總結(jié)

心臟驟停是臨床急癥，應(yīng)分秒必爭，就地?fù)尵取Ａ⒓椿謴?fù)有效的循環(huán)和呼吸功能。目的是使腦組織得到保護(hù)，防止并發(fā)癥及原發(fā)病。搶救成敗的關(guān)鍵取決于是否能爭取時間，盡早采取有效措施。在搶救過程中醫(yī)護(hù)人員分工明確，快而不亂注意質(zhì)量，應(yīng)由專人填寫搶救記錄單，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)及心肺復(fù)蘇技術(shù)。嚴(yán)格“三查七對”及時記錄救護(hù)、用藥情況。對口頭醫(yī)囑復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行及時做好記錄。本報(bào)道9例均為急性心肌梗死所致心臟驟停，雖然發(fā)生的臨床表現(xiàn)各有差異，但經(jīng)積極有效的搶救及治療，均獲得成功。作為臨床護(hù)理人員，在搶救過程中，必須切實(shí)掌握本病的診斷技術(shù)，熟悉搶救的多個步驟，有關(guān)藥物的應(yīng)用及機(jī)制，必須有分析心電圖的能力，嚴(yán)格掌握心、肺復(fù)蘇等各項(xiàng)技術(shù)的操作規(guī)程。嚴(yán)格掌握心、肺、腦復(fù)蘇等各項(xiàng)技術(shù)的操作，在搶救過程中準(zhǔn)確無誤，以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)高水平的業(yè)務(wù)能力配合醫(yī)生完成搶救工作，提高搶救的成功率。