2例巨大甲狀腺良性腫瘤手術中出血搶救體會

盧佐京

廣東省陽西縣溪頭衛生院，廣東 陽西 529822

1 一般資料：本組2例，均為男性，年齡分別為36歲和38歲。一例為甲狀腺囊腫。大小給6cm*6cm。一例為甲狀腺腺瘤，大小約8cm*7.5cm。均在頸從神經阻滯麻下行手術治療。

2 手術情況及處理方法

病例1：行單純的甲狀腺腫物挖出術。術中不結扎甲狀腺任何血管，沿甲狀腺縱軸切開甲狀腺組織，切口長約6cm，達甲狀腺囊腫包膜，把甲狀腺囊腫從甲狀腺內挖出。挖出后，即見大量鮮血從切口內涌出。以負壓吸引根本看不清楚出血點。試圖吸干凈傷口尋找出血點未成功。血壓在5分鐘內由120/80下降至50/30，但血氧飽和度正常。以方紗塊將腺瘤殘腔填滿至止血，再以7號絲線將兩側腺體切緣連續縫合，縫合后，甲狀腺殘腔出血停止。經積極液體復蘇，再把殘余甲狀腺從包膜外行全切術。術后不放置甲狀腺窩引流。術程順利，術后恢復良好。

病例2：行甲狀腺部分切除術。術中，經分離后，把甲狀腺從腺窩連同甲狀腺瘤提出切口外，不結扎表面血管，于甲狀腺表面上蚊式止血鉗后，把甲狀腺瘤連同部分甲狀腺組織切除。結節縫合甲狀腺包膜?？p合包膜時出血較多，但經縫合后，出血停止。無活動性出血。于甲狀腺窩留置膠管引流，自切口引出后，關閉傷口。關閉傷口后，病人還未出手術室，病人突然自覺瘡咳，胸悶，心悸，呼吸困難。此時，傷口引流管無大量血液引出。病人生命體征，血氧飽和度無異常。隨即折開傷口縫線，見甲狀腺窩內無異常出血，但殘余甲狀腺體積較前增大。此時病人血氧飽和度下降至50%。病人癥狀無緩解并出現煩躁不安?？紤]可能為甲狀腺殘腔內出血，壓迫氣管可能。立即拆開甲狀腺包膜縫線，見高壓力血液自傷口濺出，直達無影燈表面。病人癥狀緩解。按病例1方法，用方紗填入甲狀腺殘腔內，并行縫合，但是，未能有效控制出血。仍有大量鮮血涌出，解剖不清楚，未能按上例方法全切甲狀腺。重新折開縫線，以大直止血鉗夾住甲狀腺殘緣，邊以吸引器邊吸清楚手術野，邊逐塊抽出方紗。于甲狀腺上極，見一束血管，內有靜脈、動脈同時活動性出血。鉗夾結扎后，出血停止。最后結節縫合甲狀腺殘腔。術后患者血色素52g/l，術前120g/l。經輸血，對癥支持治療，患者恢復良好。

3 結果：2例病人經術中積極處理均順利止血成功。但病例2術后輸血400ml。切口甲級愈合。于術后5天康復出。

4 討論

4.1 術式的選擇：甲狀腺單發性腫物的切除方法有單純的甲狀腺腫物挖出術，甲狀腺部分切除術和甲狀腺單側全切除術三種。對于良性腫物，大多數手術醫生往往會采取包膜內挖出術?；蛘呒谞钕俨糠智谐g。上述二術式操作簡單，耗時少，對于甲狀腺腫物體積不大的病例是非常好的選擇。對于惡性腫物，則采用甲狀腺單側全切+峽部切除或再+對側甲狀腺次全切除術等術式。上述二例病人，甲狀腺腫物體積巨大，使甲狀腺的正常組織均被壓迫而形成甲狀腺腫物假包膜。包膜內，大量血管開放，并形成交通支。在未作相應的血管結扎而單純作腫物挖出術或鉗夾包膜后作腫物切除術，均是不恰當的選擇[1]。會造成術中、術后大出血或者術中止血困難。

4.2 術中發生大出血的原因。術中發生大出血的原因，主要有：1術式本身，并未要求甲狀腺的血管進行分離結扎。特別是對于甲狀腺囊腫的患者，結扎血管有可能導致患者術后甲狀腺功能的進一步下降。2甲狀腺對甲狀腺腫物的血供在行手術時被挖斷或切斷。3甲狀腺腫物巨大，對周圍甲狀腺組織的壓迫，造成甲狀腺組織萎縮，變薄。4有可能腔內的動脈、靜脈、上極血管、中極血管，下極血管同時開放，造成大出血。

4.3 處理方法：對于甲狀腺上極血管的出血，往往通過壓迫頸外動脈，可以看清出血點，并進行鉗夾結扎止血。但是，甲狀腺腫物切除病人的囊內出血，往往是多點的出血。因此，壓迫頸外動脈。不一定能起到控制出血的目的。因為出血量大，并且不是一個出血點在出血，對醫生來說，是一個非常大的考驗。手術醫生應該根據病人術中采取的術式不同而選擇不同的止血方法。病例1是術中出血，且當時病人的腫物包膜較大，完整，于腔內堵塞方紗后，再縫合包膜，這樣即是把甲狀腺腫物回復到未切除之前，只不過是用方紗代替了甲狀腺腫物，縫合后止血徹底，解剖清楚。改行甲狀腺全除術或于甲狀腺包膜外對甲狀腺進行切除并不困難，且止血效果好，是一個應對單純挖出術術中大出血的一個好方法。

小結

甲狀腺腫物單純切除術和甲狀腺部分切除術是外科處理甲狀腺單發性良性腫物的常用術式。但是，對于巨大的甲狀腺腫物，不是一個應該選擇的術式。可作規范的血管處理后再行相應手術，或者實行邊鉗夾，邊切除的方法進行腫物切除。防止大出血的發生。在發生大出血時，應當根據術式作出相應的處理。

［1］楊金鏞，崔自介.普通外科診療術后并發癥及處理[M].北京：人民衛生出版社，1997：251.

［2］馮聯忠，方瑾.甲狀腺術后出血七例治療體會[J].臨床外科雜志，2005，6(13)：397.