社區門診不合理用藥分析及對策

溫志祥

廣東省東莞市厚街鎮醫院沙溪分院，廣東 東莞 523955

1 社區門診不合理用藥的現象

1.1 抗生素不合理使用的現象

1.1.1 抗生素使用不當 正確選用抗生素的原則是根據細菌學檢查結果，結合臨床選用敏感抗生素。在社區門診中多數醫生只根據臨床經驗選用抗生素，或忽視藥物動力學特征，隨意縮短或延長抗生素的使用時間或次數，致使抗生素達不到有效的血藥濃度或是藥物劑量增大，這樣不但不能徹底殺滅細菌，反而會使細菌產生耐藥。再有就是受到醫藥代表的引導，選用抗生素時更多考慮經濟利益；使用靜滴抗生素多為每日一次給藥，而絕大多數抗生素的半衰期小于12h，1次/天的靜滴給藥，超過12h時間內，血藥濃度低于有效濃度，對于細菌的殺滅不是連續有效的，細菌卻容易產生耐藥。只有少數藥物除外，如阿奇霉素半衰期約41h，1次/天就可達到療效，2次/天則可產生蓄積中毒。

1.1.2 聯合用藥或配伍不當 抗生素聯合用藥的目的是增強療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產生，從而有效地控制感染。不合理現象有：青霉素與羅紅霉素合用；左氧氟沙星+環丙沙星、青霉素與頭孢菌素類合用等。抗病毒藥與抗菌藥物合用，是否全是細菌、病毒混合感染不清楚，病毒感染與細菌感染的早期臨床表現相似，為了“雙保險”而預防用藥，反而可能引起耐藥性或菌群失調等。靜脈滴注青霉素類等β-內酰胺抗生素宜用生理鹽水（pH值4.7-7.0），而在pH值＜4.5的5%或10%的葡萄糖中易被催化分解。同時，在溶媒的選擇上，根據不同類的藥物，也有差別，對于β內酰胺抗菌藥一般溶媒在100ml為宜，因為它屬于速效殺菌劑，為時間依賴性，快速、多次使其細菌在有效的時間內被殺死。但大環內酯類以及氨基甙類，屬濃度依賴性，殺菌或抑菌的效果取決于其濃度，這就要求其藥物在很短時間內達到體內殺菌或抑菌濃度，所以1次/d的足量給藥是其最佳給藥方式。

1.2 非抗生素的不合理用藥現象

1.2.1 服藥間隔不合理 由于疾病的種類、用藥的目的、藥物的性質和作用等有很大的差別，要想取得理想的藥效，服藥的時間也是很重要的。在藥物用法上，3次/天是指每8h用藥1次，2次/天是指每12h用藥1次，只有按均衡時間給藥，才能確保藥物的血藥濃度在24h內都處于有效血藥濃度。如：羅紅霉素0.15，3次/d，但口服T1/2為8.4－15.5h，故應為成人一次擇0.15g，2次/d。在藥房發藥時，詳細交代用法用量、保管儲存，是合理用藥的重要保證。

1.2.2 聯合用藥不當 如金雙岐、媽咪愛等，與抗生素合用，會降低或滅活這類藥物的活性，從而降低療效；同樣高溫也不利于細菌體的存活，所以在配發此類藥物時需要特別關照患兒家屬，應用低于40℃的水或牛奶沖服，不應與抗生素同服，且時間須間隔1 h以上。蒙脫石散應單獨空腹服用，不能與其他藥物同時服用。

1.2.3 重復用藥 咳特靈、維C銀翹片、小兒氨芬偽麻片合用，這三種藥屬于治療感冒藥，都含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、腹瀉、肝臟損害。重復使用同類藥物還有活血化瘀類，改善腦細胞代謝類藥物等，如血栓患者使用血栓通、血塞通、紅花、丹七、丹參、銀杏達莫等兩種以上的藥物聯用，有可能導致出血，因此，臨床可根據情況選擇一種最多兩種進行治療。

1.2.4 注射器使用不當引起的藥物混用現象 一些護士為節約無菌注射器，在使用同一規格的注射器時，該注射器幾乎是通配。或者應該沖洗輸液管后才接瓶輸液的不沖管，殊不知注射器或輸液管中難免會殘留少量藥液，在使用下一藥物時，很可能與該藥物發生反應，形成極細小的肉眼看不見的微粒，隨后被輸入血管，增加血液栓子形成的機會。

2 不合理用藥的對策

不合理用藥的現象是由許多原因造成的，要改變這些不合理用藥的狀況建議做到以下幾個方面。

2.1 嚴格執行抗生素等藥物的使用原則 掌握抗生素的適應證、禁忌證以及藥物配伍禁忌，根據藥物敏感試驗選擇敏感的、副作用小的抗生素;掌握與控制預防性抗生素的使用。使用抗生素進行治療的療程安排要充足，劑量要適當。一般感染性疾病用藥原則：能口服的不肌注，能肌注的不靜脈用藥，能用一般或一種抗生素治療的疾病，不聯合用藥。同時防止不良反應，不良反應的發生與血液藥物濃度過高有密切的關系。在用藥過程中，要嚴密觀察抗生素的毒副作用，病人用藥反應，一旦發生不良反應，應立即停藥或采取及時有效的措施。

2.2 加強醫務工作者的繼續教育，不斷提高業務水平 包括：（1）加強臨床醫生的教育和在職培訓，提高醫生處方質量和用藥水平。對臨床不合理用藥及處方醫囑書寫情況進行講評，定期開會分析評價臨床用藥情況，提出整改措施。（2）提高藥劑人員業務素質，組織藥劑人員進行業務學習，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，藥師定期下臨床指導臨床合理用藥。

[1]肖永紅.臨床抗生素學[M].重慶出版社，2004.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(第15版)[M].北京：人民衛生出版社，2003，49.

[3]黃榮海.醫院不合理用藥現狀分析[J].現代醫院，2004，（12）：25.