辨病論治與辨證論治芻議

泰山醫學院附屬鄒平人民醫院，山東 鄒平 256200

長期以來人們論及中醫特色，多強調整體觀與辨證論治，然查研古籍辨病論治早于辨證論治，縱觀現代辨病論治更具開放性、主導性。在中醫走向現代化的過程中，借鑒現代醫學診診斷方法的辨病，結合各種現代醫學檢查結果綜合辨證，必將能經得起檢驗、評定，結果更直觀，可重復性更強，為中醫的發展開辟更廣闊的道路。

1 辨病論治與辨證論治的出現先后與基本關系

中醫學的發展是經過長期實踐逐步積累總結而成，先是單味藥治病，即某藥治某病，而后多藥組方治病。馬王堆出土的迄今發現最早的醫方書《五十二病方》中記載了52類103種疾病，醫方283個，基本上是病名之后列出處方的辨病論治。《內經》中所載十三方也是對病治療，如怒狂以生鐵落飲治療，這可以看作是辨病論治、專病專方的雛形。《金匱要略》建立了以病為綱，病證結合的雜病診療體系，全書所列一百余種疾病大多有專方治療。[1]如腸癰的大黃牡丹湯，梅核氣的半夏厚樸湯，臟躁的甘麥大棗湯等等，歷兩千年仍有效于臨床，彰顯辨病論治的生命力。

辨證論治是在人們對疾病認識更加細致以后，認為只辨病對復雜疾病的治療針對性不強，逐步把疾病某一階段病因、病位、病性和邪正關系的病理概括為證。[1]《傷寒雜病論》奠定了辨證論治的基礎，在當時對病認識相對籠統的情況下，辨證顯的尤為重要，是辨病論治的進步。在后來的發展中辨病與辨證齊頭并進，如《千金方》中有的按病列方，有的在辨病的基礎上辨證論治；《外臺秘要》既按病列方又分證列方。

近代西方醫學的傳入與發展，使中西醫之間必然要有所比較，而證的概念更能強化中醫理論的整體觀念、動態變化以及因人、因時、因地制宜的理性優勢，整體觀與辨證論治能顯示中醫獨特一面的東西，因而它成了中醫學的特色。于是把辨證論治的地位和價值抬的很高，以致有掩蓋辨病論治的嫌疑。但病是對疾病全過程的特點與規律（病因、病機、主要臨床表現、演變趨勢、轉歸、預后等）所做出的病理概括，是對疾病本質的認識，而證只是病特定階段的病理概括。病與證的關系正如《趙錫武醫療經驗》所說“有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存，毛將焉附”。

2 當前辨病論治與辨證論治存在的問題

2.1 辨病之病不夠細致

中醫的很多病名主要根據某一個或幾個突出的癥狀或體征而確定，特異性差。而西醫診斷疾病是建立在解剖學、生理學、生物化學、細胞學、微生物學、病理學等現代醫學科學技術基礎上，不可否認它對病的認識更細致、深入、具體，特異性、針對性、可重復性更強。

2.2 辨證之證不夠規范

雖然從上世紀80年代開始中醫界便對證的規范化進行了大規模的研究，而且至今成果也不在少數，但仍未解決根本問題。目前證的本質研究仍然在缺乏統一標準的狀態下進行。證的名稱、證的診斷標準等未能規范化，可能導致證的相關性研究（包括基礎與臨床）出現某些差異[2]。正是由于證的“靈活無邊”，以致難以重復和難以評定療效的弊端，成了制約中醫臨床醫學發展的瓶頸。[3]

2.3 辨證論治的局限性

證是通過分析望、聞、問、切所得的臨床資料而確立，與現代科技手段比較只通過分析望、聞、問、切所得臨床資料顯得相對單薄，證也就難以精準。以致出現了有病無癥無法辨證，如乙肝患者無癥狀、體征時現代檢驗方法卻能診斷其病；腎結石患者很多是在B超查體時發現，非一般望聞問切能所及。還有許多異病同證，如不用現代檢查確診其病，則愈后判斷難保準確。如肺癌與肺結核都可出現陰虛咳嗽證，但其愈后卻大不相同。

3 辨病論治與辨證論治的發展方向

唯物辯證法告訴我們，否定之否定是事物健康發展的道路，固步自封的東西是沒有生命力的。中醫的辨病論治與辨證論治也應有所取舍、創新、發展。

3.1 辨病要首先（也相對容易）吸納現代科技成果

西醫早先并不優于中醫，到了相當于我國明朝的文藝復興時期，神學統治才被打破，西方醫學開始了由經驗醫學向實驗醫學轉變。正如資本主義先從封建社會的薄弱地帶發展壯大一樣，中醫的理論體系已發展的相對完整，新的事物較難插足其中，反而是理論體系相對薄弱的“老西醫”率先扛起了科技新旗幟，現代科學發現一項項地被西醫所用，帶來了西方醫學的快速發展。

中醫與西醫因研究的方法與角度不同，因而得出不同的理論，但他們研究的客觀對象都是人體的健康與疾病，所以二者從本質上不應有絕對的沖突，正如此西醫在人體解剖學上取得的認識才能被中醫完全所接納。正如沒有鄧小平領導的解放思想，就沒有社會主義的市場經濟一樣，中醫也要再解放一下思想，只要認為它正確的東西，中醫也盡可拿來為我所用。辨病亦如此，承認它辨的更明晰的東西，我們就應該借鑒應用，其實目前正規中醫醫院辨病都已用中醫、西醫兩個診斷，可否更簡練一點，值得探討。

3.2 辨證要用兩條腿走路

中醫辨證要學會用宏觀辨證和微觀辨證兩條腿走路，在患者自我感覺有不適癥狀，而現代醫學各項檢測未能顯示異常的情況下，運用中醫傳統的四診和參，辨證論治應能取得良好的效果；在西醫雖有病名診斷，但病因不十分明確，治療手段只能靠頭痛醫頭，腳痛醫腳的對癥治療時，中醫的辨證論治反而顯得更全面。望聞問切是古人所能獲得的臨床辨證資料的最大手段，而如今現代醫學影象檢查、實驗室檢查、內鏡檢查等等手段我們可視為是對望聞問切的延伸與發展，通過它們所獲取的臨床資料理應應用于臨床辨證之中。這樣不僅可以解決無癥有病無法辨證的問題，還可以促進證的規范化和標準化，有助于臨床的客觀評價。

3.3 治療上應繼承以辨病論治為主、辨證論治為輔的方向

前面論述病于證的關系決定了在論治上應以病為綱。研習仲景著作，其論述大多是某病某方主之，直到今天臨床上出現完全符合仲景論述之某病，用其方治之而往往有效；《太平惠民和劑局方》也載有諸多辨病論治的方藥，如蘇禾香丸、小活絡丹等也至今應用，說明“專病專方”成效明顯。

徐靈胎說：“欲治病者，必先實病之名……一病必有主方，一病必有主藥”，岳美中先生也說：“對于確切療效的專方必須引起高度重視”。上世紀50年代后產生的“協定處方”是用現代醫學辨病中藥復方治療的雛形。如果我們集中醫界之力，通過長時期、大樣本的臨床資料積累，系統地把借鑒現代醫學診診斷方法辨出的病，能用某方或幾方主之，其次再結合各種現代醫學檢查結果綜合辨證，略作加減處方用藥，其結果雖無以前中醫辨證用藥之靈活多變，但它吸納了現代醫學的檢查、診斷等各項先進技術，結果更直觀，可重復性更強，能經得起檢驗、評定，為中醫的發展開辟更廣闊的道路。

[1]范永升主編.金匱要略[J].長沙：湖南科學技術出版社，2002.

[2]薛飛飛，陳家旭.對“微觀辨證”的思考與展望[J].中醫雜志，2007，48（2）：105

[3]劉玉鍵.中醫臨床思維模式小議[J].山東中醫雜志，2008：27（12）：847.