急性睪丸扭轉的診治體會

云南省昆明市尋甸縣功山衛生院，云南 尋甸 655208

急性睪丸扭轉是常見的陰囊急癥，原因不明，發病至就診時間往往已超過6小時，睪丸可能已壞死。我院自1990年至2008年共收治急性睪丸扭轉48例，僅6例睪丸存活，現報告如下：

1 臨床資料

本組病例48例均為單側急性睪丸扭轉，年齡2歲至46歲，平均18歲，其中＜14歲者36例。左側急性扭轉30例，右側急性扭轉18例。發病至就診時間3小時至5天不等，＜6小時4例，發病＞6小時者臨床表現睪丸突發劇痛，位置上移，腫大，壓痛，提睪反射消失，透光試驗陰性，Prehn征陽性，多伴有腹痛等消化道癥狀、微有發熱。發病＞12小時者陰囊疼痛逐漸緩解，睪丸漸變軟，以陰囊縱隔為界，患側陰囊腫大，紅腫，皮溫升高，體溫常＞38℃，外周血白細胞＜11.5×109/L，體查發現：患者睪丸腫大，觸痛，質地較硬，睪丸與附睪分界不清，提睪反射消失，睪丸橫位上移41例，透光試驗陰性，尿常規正常，彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查46例均顯示患側睪丸增大，回聲欠均勻，血供減少或消失，25例有睪丸鞘膜少量積液。

2 治療

本組病例48例住院后診斷明確，全部行急診手術探查，發現睪丸鞘膜內順時鐘或逆時鐘扭轉38例，其中360°扭轉25例，540°扭轉8例，720°扭轉5例，睪丸鞘膜外扭轉10例，未見明顯解剖異常8例扭轉360°，2例扭轉720°，均已出現缺血或壞死。術中患則睪丸復位后用溫鹽水紗布濕敷以促進血液循環，4例20min內漸變紅恢復血運者予以保留，29例根據Arda等的“三評分系統”決定睪丸取舍，即切取深達髓質的楔行患睪組織送檢，觀察活檢標本分別出現動脈血滲出時間，1級：立即出現動脈血滲出；2級10mint內出現動脈血滲出；3級10minoe內不出現動脈血滲出。[1]本組病例2例1級者予以保留，其余全部行睪丸切除，保留的睪丸均行絲線內固定型，皮片行流。術后保留睪丸存活，恢復良好，定期拆線出院，并定期隨診，切除睪丸病理檢查提示睪丸、附睪丸為缺血性壞死。

3 討論：

急性睪丸扭轉常突發生，或無明顯原因，雙側都可出現，但以左側多見，本組病例可以證實，雙側同時扭轉更屬罕見，有文獻報告約占2%，但本組病例無1例。患者突然自覺患側陰囊有明顯的持續劇烈疼痛，可向及腹股向及下腹部放射，并逐漸加重，偶見睪丸扭轉自行復位而疼痛自行消失，這種“報警性疼痛”也常提示睪丸扭轉的診斷。[2]右側急性睪丸扭轉可放射性地引起右腹股溝區及右下腹的疼痛，臨床表現酷似蘭尾炎，查體時發現患側睪丸明顯腫脹，并抬高呈水平位，有時可抬商到內環處，觸痛明顯，隨病程延長，陰囊腫脹并發紅，提睪反射消失。Rabinowitz等認為提睪反射的存在是排出急性睪丸扭轉的最有價值的臨床體征。[3]本組資料中，抬高上移舉痛41例，提睪反射消失42例，因此臨床上遇到睪丸疼痛伴抬高舉痛和提睪反射消失者，應高度懷凝急性睪丸扭轉。

陰囊急癥均表現為陰囊紅腫，疼痛，除睪丸急性扭轉外，還應考慮附睪扭轉，急性陰囊炎、急性睪丸炎、嵌頓性腹股溝疝、過敏性紫癜、急性鞘膜炎、急性特發性陰囊水腫、急性睪丸鞘膜積液、積血或外傷性血腫和睪丸腫瘤出血等，但急性睪丸扭轉癥狀出現更早、更嚴重，惡心嘔吐發生率較高，早期癥狀與體征不平衡。鑒別診斷困難時可輔以彩色多普勒血流量顯像，MRI等檢查，Baker等用彩色多普勒血流量顯像診斷陰囊急癥，明顯減少手術的探查率，但有時也可能出現假陽性或假陰性結果。

qqmTc掃描被認為是診斷睪丸扭轉的金標準，該檢查可以顯示患側睪丸為放射性不積聚的“冷結節”，CDFI可敏感的探則出睪丸血管內血流，對睪丸急性扭轉的診斷敏感率為82%，特異性為100%。[4]在本組資料中，CDFI診斷的急性睪丸扭轉均與手術結果相符。為此，CDFI診斷急性睪丸扭轉具有無創傷性，特異性高和可短時間內重復檢查等優點，是診斷該病的可靠方法。

有人主張對早期病例行手法復位，但多數學者持反對觀點，都認為手法復位比較盲目，延誤治療時機，有增加睪丸梗死的發生率，即使手法復位成功，仍可能存在不同程度的血管損傷，且不能避免再次發生扭轉，對陰囊急癥是采取手術常規探查或反對進行探查，目前仍有爭議。有學者認為，為了救治扭轉的睪丸，對所有表現為陰囊紅腫者均應行急診手術探查，因為睪丸梗死的發生與時間呈正相關。Anderson等人為睪丸扭轉時間＜12小時者有4%出現睪丸壞死，＞12小時者75%以需行睪丸切除。[5]

Cuckow等認為睪丸扭轉＞360°，且＞24小時者最終均導致睪丸切除。[6]本組病例發病＞6小時者4例予以保留成活，＞24小時者保留存活2例，其余全部因壞死而切除。因此筆者之認為手法復位需準確判斷扭轉的方向和度數，否則就會加重或延誤病情，且可能出現反復扭轉的可能。因此，急性睪丸扭轉一旦確認，均應及早行手術探查，爭取時間挽救睪丸，同時行對側睪丸固定，防止扭轉，對高度懷凝或已經診斷為急性睪丸扭轉，可在術前準備的同時對患者的患側陰囊進行冷敷，因局部冷敷可使缺血6小時的睪丸保持存90%的功能。[7]

[1]KraneRJ，Siroky M Bitzpatrick.J M.clinicalUrology[M]．philaclelp hia：jBLi ppincott，1994：1189．

[2]王建民，譚中，李濤等.睪丸扭轉31例報告[J].中華泌尿外科雜志，2003，25（1）：35.

[3]傅強，丁克家.精索扭轉的診斷與治療[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：362.

[4]劉浩，朱勇，黃宏君等.小兒睪丸急性扭轉[J].中華泌尿外科雜志，2003，24（7）：482.

[5]Anderson J B，Williamson RC.Testicular torsion in Bristll：a 25-year review[J]．Br J surg，1998，75（10）：988．

[6]Cuckow P M，Frank J D，Torsion of the testis[J]．BJU IntO，2000，86（3），349．

[7]王國新，姜海洋，夏昕輝等.睪丸損傷16例分析[J].實用診斷與治療雜志，2004，18（3）：199.