89例老年急性膽結(jié)石性膽囊炎外科治療體會(huì)

大石橋市中心醫(yī)院，遼寧 大石橋 115100

隨著人類壽命的延長，老年膽結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率逐年上升。由于老年患者全身各器官功能衰退，發(fā)病后并發(fā)癥及危險(xiǎn)性相對(duì)增多。我院2007年12月～2009年12月收治60歲以上急性結(jié)石性膽囊炎患者89例，為探討其臨床及治療特點(diǎn)，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組89例結(jié)石性膽囊炎患者中男47例，女42例；年齡60—69歲者63例，70歲以上者26例，平均67.3歲。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷：臨床表現(xiàn)多見上腹部隱痛、腹脹、納差、厭油膩或被診為“慢性胃病”。其中診斷慢性結(jié)石性膽囊炎急性者78例，膽囊化膿壞疽6例，穿孔3例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并膽總管結(jié)石5例。

1.3 伴發(fā)病：合并心血管系統(tǒng)疾病35例（包括高血壓冠心病、心律失常），呼吸系統(tǒng)疾病26例（包括慢性支氣管炎、哮喘及慢性阻塞性肺氣腫），糖尿病17例，腎功能不全9例，其他疾病5例（肝硬化；營養(yǎng)不良；腫瘤術(shù)后等）。

1.4 治療方法：抗感染保守治療10例（11.24%），先期抗感染，再擇期手術(shù)治療行膽囊切除術(shù)48例（53.93%）；急診手術(shù)31例（34.83%）。

手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)65例，膽囊大部分切除術(shù)9例，膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)5例。開腹單純膽囊切除41例、膽囊切除+膽總管探查21例、膽囊造瘺3例、膽囊部分切除7例、膽囊切開取石5例、腹腔鏡膽囊切除12例，圍術(shù)期均對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療。手術(shù)后診斷：化膿性膽囊炎50例，壞疽性膽囊炎21例，膽囊穿孔11例，合并膽管炎7例，膽總管結(jié)石4例。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)手術(shù)治療，治愈84例（94.38%），術(shù)后死亡2例（2.25%），均為急診手術(shù)，1例死于急性心肌梗塞，1例死于嚴(yán)重肺部感染及多器官功能不全，術(shù)后并發(fā)切口感染3例，肺部感染3例，膽總管結(jié)石殘余1例，電解質(zhì)紊亂酸堿失衡1例。

3 討論

3.1 老年急性結(jié)石性膽囊炎的特點(diǎn)

①老年性急性結(jié)石性膽囊炎膽囊移位發(fā)生率高，導(dǎo)致患者腹膜炎反應(yīng)不典型，加之老年人機(jī)體反應(yīng)能力低下，對(duì)疼痛感覺遲鈍，對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)降低，發(fā)熱、白細(xì)胞升高多不明顯。②穿孔率高：老年人常合并全身動(dòng)脈硬化，膽囊動(dòng)脈為終末血管，炎癥時(shí)常被栓塞斷流而致膽囊壞疽穿孔。膽囊結(jié)石嵌頓在頸部造成膽囊內(nèi)壓升高，致膽囊頸部穿孔。③老年人伴隨疾病多，尤以心肺為甚，易在術(shù)中出現(xiàn)心跳驟停，合并糖尿病等易影響到手術(shù)的預(yù)后。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)與方法

手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對(duì)老年結(jié)石性膽囊炎患者行手術(shù)治療既要慎重，又要持積極態(tài)度，老年結(jié)石性膽囊炎患者應(yīng)盡可能在發(fā)作間歇期實(shí)行擇期手術(shù)，對(duì)急性發(fā)作的患者如癥狀輕，保守治療緩解的可能大，應(yīng)先采取保守治療，待癥狀緩解以后再行擇期手術(shù)。對(duì)于癥狀、體征明顯，有畏寒、發(fā)熱，血白細(xì)胞明顯升高者；有腹膜炎體征者；經(jīng)短期保守治療，病情未見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)在積極治療內(nèi)科合并癥，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂后盡早急診手術(shù)。原則上對(duì)要行膽囊切除術(shù)，年齡過大。全身情況極差及伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病，如心肺疾病，肝腎功能不良者，局部炎性水腫，粘連明顯致解剖不清者，可先行膽囊造瘺術(shù)，二期再行膽囊切除。

手術(shù)方法的選擇 老年性急性結(jié)石性膽囊炎患者的開腹膽囊切除術(shù)的應(yīng)用率明顯高于小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這是由于老年人腹膜炎反應(yīng)遲鈍一旦發(fā)現(xiàn)病情極容易出現(xiàn)膽囊壞疽[1]，且老年人多較肥胖，腹壁脂肪較厚，小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)不易操作。老年人結(jié)石性膽囊炎的病程一般較長，容易出現(xiàn)膽囊萎縮或與周圍組織致密粘連等[2]。而且老年人合并癥多以心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病為主，對(duì)氣腹耐受能力差[3]；這些因素都決定了老年急性結(jié)石性膽囊炎不利于小切口下或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

3.3 圍手術(shù)期處理

老年性急性結(jié)石性膽囊炎患者的合并癥的發(fā)生率明顯高于普通急性結(jié)石性膽囊炎患者，由于合并癥的存在，老年性急性結(jié)石性膽囊炎患者的抗病及耐手術(shù)能力均明顯降低，影響手術(shù)。有慢性支氣管炎、肺氣腫者；術(shù)前禁煙，并行霧化吸入和給予適量祛痰劑及抗生素等。高血壓患者（血壓在21術(shù)前宜使用抗高血壓藥。對(duì)于入院前已使用抗高血壓藥的患者不宜停藥，但需停用各種利尿劑。伴有糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)控制糖尿病，空腹血糖應(yīng)控制在手術(shù)安全范圍以下，肝硬化患者要積極改善肝腎功能狀況。術(shù)后密切觀察病情，重點(diǎn)監(jiān)測生命體征（血壓、脈搏、呼吸、心律等），做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

[1]徐書福.高齡急性膽囊炎的外科治療田[J].肝膽外科雜志，2002，2（10）：25－26.

[2]傅繼寧，楊明，李亮.老年患者急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)的療效評(píng)價(jià)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（5）：92-93.

[3]吳金術(shù)主編.臨床膽石病學(xué)[M].長沙：湖南科技出版社，1998.