上肢骨折患者外固定并發關節僵硬的臨床處理

江蘇省蘇州市高新區通安衛生服務中心，江蘇 蘇州 215153

對于上肢骨骨折，以往多采用牽引、石膏固定和切開復位內固定術，但病人需臥床3個月，還常常引起關節僵硬，給病人帶來了身體上和精神上的痛苦，并且也造成了經濟上的損失。外固定技術所應用的器械結構簡單，操作方便，固定牢固，安全可靠；能使骨折保持良好的對位和骨折端保持良好的血運，既不增加機體的創傷，又能使患者早期開始關節活動，因此深受臨床醫護人員和病人的青睞。近幾年來我科選擇性的應用了外固定支架治療上肢骨骨折120多例，出現了15例關節僵硬并發癥患者，經過積極處理后好轉，現將有關處理體會淺談如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我科2004年以來收治的120例上肢骨骨折患者其中男100例，女20例，年齡平均在2O-60歲之間，平均年齡45.5歲。所有患者均用外固定技術治療。術后出現關節僵硬15例，發生率為12.5%，其中男14例，女1例。

1.2 處理方法

根據關節僵硬病人情況選擇合適的麻醉，常規消毒、鋪巾、驅血、上止血帶，取大腿下段前外側繞髕切口，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜，沿股直肌、股外側肌間隙進入，錯層切開外側關節囊，切斷股外側肌髕骨上極止點，縱行切開股中間肌。根據病人關節外及關節內粘連情況，決定松解的范圍，包括股中間肌與股骨前側粘連的松解，股中間肌腱的切斷，股外側肌止點的上移，髕股關節間粘連的纖維條索的切斷，髕上囊及髕下脂肪墊纖維化的松解，適當加壓，逐漸屈膝達滿意。股直肌明顯緊張者，行股直肌直頭的切斷。屈膝滿意后，錯層縫合外側關節囊及股外側肌止點，依次閉合切口，敷料包扎，彈力繃帶加壓包扎，有內固定物者，取除內固定物。

1.3 療效判斷標準

治愈：癥狀消失，關節功能恢復正常，能主動伸直，屈曲達130°-140°；顯效：癥狀大部分消失，屈膝時膝前或胭窩有不適感，屈曲度120°-130°；好轉：主動伸膝較正常差10°-20。，被動伸膝可接近正常，屈曲度達90°-120°，膝關節周圍有酸脹疼痛感；差：膝關節活動度小于90°，下蹲困難，伴有腫脹、疼痛。

2 結果

本組15例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。15例患者治愈12例，顯效3例，好轉、差O例，有效率100%。

3 討論

骨折治療的目的是達到愈合和恢復損傷部位的解剖和功能，使其盡可能的接近正常。上肢粉碎性骨折為不穩定骨折，尤其近關節骨折，用手法復位很少能復位滿意，也難以維持對位，而行切開復位內固定勢必破壞骨折周圍已嚴重受損的血運，使有一定血供的碎骨片喪失血供，成為游離骨片，切開筋膜又造成骨折塊的穩定性進一步降低。應用單側外固定支架治療下肢骨折是一種新的術式，雖然術前周密的計劃、術中細致的操作，也難以達到牢固的內固定。行石膏、夾板外固定穩定性不確切，骨折有再移位、松動之憂，如行牽引治療又造成關節僵硬等并發癥。

關節僵硬的病理改變為靜脈和淋巴瘀滯，循環緩慢，組織水腫，滲出的漿液纖維蛋白在關節囊皺襞和滑膜反折處以及肌肉間形成粘連，乃至周圍肌肉的攣縮。在治療過程中運用穴位刺激可起到活血化瘀，疏通經絡的目的，大小魚際揉滾法可起到舒筋作用，但是在解除關節囊和周圍組織粘連時，必須施加一定強度的均勻外力，否則難以撕開粘連較重的組織。此外力需持續作用一定時間，不能無限度加大，以患者可以耐受為準，并非一次性撕開粘連組織，這樣既具有分次撕開法的優點，又有較強的伸展攣縮的作用，療效顯著。

在關節僵硬處理中，也要注意預防措施，骨折外固定后，注意抬高患肢，減輕肢體腫脹，觀察患肢遠端皮膚的顏色、溫度、感覺和手指運動等；注意外固定松緊度，保證固定效果，防止骨筋膜室綜合征和壓瘡的發生；密切觀察骨折有否移位，隨時透視，了解骨折端有無移位，如發生移位則隨時調節外固定器予以矯正。每日定期X線復查一次，檢查對位線及骨痂生長和骨折愈合情況，當X線顯示骨折線模糊，有骨痂時，鼓勵其逐漸用患肢負重，扶單拐而后棄拐行走，當X線顯示骨折端有連續性骨痂時，可去除固定器，旋出固定針，針眼用75%的酒精紗布及敷料覆蓋，一般1W左右愈合。早期可用夾板或石膏做短時間保護。

同時要充分調動患者及家屬的積極性向病人講解骨折固定后關節活動的重要意義，使病人真正認識功能訓練的必要性，如果沒有患者積極、主動、正確的功能鍛煉，則得不到理想療效，任何治療方法都無法取代功能訓練，而且必須依靠患者去完成。需功能訓練包括主動和被動兩種，但以主動活動為主，循序漸進的鍛煉方法。被動訓練固然可以預防關節粘連、僵硬，或增加受限關節的活動范圍，但最終仍由神經支配下肌群來運動肢體。因此，應護士多進行主動訓練。以主動活動為主，四肢功能鍛煉，聽音樂做操病人易于接受，后期協助小關節被動活動，輔助物理治療，后肢功能活動器，低調波治療儀，骨折愈合促進儀等。

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