藥師參與肝病專科臨床查房的作用與體會

郭仙萍

（浙江省寧波市傳染病醫院，浙江 寧波 315010）

我院是一家三級乙等傳染病專科醫院，醫院臨床藥學室成立于2000年，自2005年開始處方點評工作并開展了藥師參與臨床查房工作。筆者在此將我科臨床藥師解決的臨床典型病例報道如下，為臨床安全、合理用藥提供參考。

1 參與用藥意見

藥師參與專科查房，可以充分利用自身對藥物作用機制熟悉的優勢，理性分析用藥過程中遇到的問題。

例1：患者，女，65歲，因“左上腹隱痛1個月”入院，伴背部放射痛、耳鳴、尿色加深，臨床診斷為肝硬化、膽管結石、原發性高血壓。住院經保肝降酶治療、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術后15 d，各項指標恢復正常，然患者仍訴耳鳴。患者4年前發現高血壓，最高170/110 mm Hg，無明顯癥狀，口服復方卡托普利片1粒、3次/d，血壓控制在130/95 mm Hg左右。2年前因干咳明顯，心臟彩超示左心室肥厚、室間隔11 mm、后壁9 mm，動態心電圖示頻發早搏，改用左氨氯地平片5 mg、1次/d聯合美托洛爾片治療高血壓，血壓一直控制在115/85 mm Hg左右。2月前出現雙側持續耳鳴2 d，后斷續發作，約1次/d，每次持續約10 s，聽力正常。會診醫師考慮β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑說明書均有偶發耳鳴的不良反應記載，建議停左氨氯地平片，試用纈沙坦降壓。藥師認為，根據β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑作用機制，用藥初期由于血管擴張過度產生的壓力梯度差可能引發椎動脈供血不足或耳動脈一過性痙攣，導致耳鳴發作。但耳鳴、耳聾可在用藥初期發生，應和其他藥物如氨基苷類與高效利尿劑所致的耳蝸毛細胞毒性區分開。該患者服用左氨氯地平及美托洛爾已逾2年，血壓一直控制平穩，且詢問患者后得知，其2月前因春節乘坐長途車，途中曾嘔吐多次，伴耳脹、頭痛。故此次耳鳴發作應首先考慮暈動癥，而非兩藥所致不良反應。鑒于患者心室肥厚，早搏頻發且兩藥控制血壓理想，建議暫不改變降壓方案。按暈動癥治療，另加服小劑量阿司匹林片后，患者病愈出院。

例2：患者，女，54歲，患肝炎后肝硬化（乙型）失代償，伴腹腔積液。給予低鹽飲食和安體舒通、速尿治療，控制腹腔積液，因風濕性關節炎復發自服吲哚美辛片。數天后，出現下肢水腫加劇、腹脹、體重增加，體格檢查證實大量腹腔積液。醫生考慮頑固性腹腔積液，準備予以利尿劑安體舒通200 mg/d及速尿50 mg/d，同時加用托拉塞米20 mg、1次/d靜脈滴注治療。藥師認為，肝硬化導致腎臟鈉鹽潴留，許多患者均需服用利尿劑以促進水鈉排泌。非甾體類抗炎藥吲哚美辛可抑制腎臟生成前列腺素，而前列腺素是維持腎小球濾過率的關鍵物質。該患者服用吲哚美辛使前列腺素水平下降，結果腎血流減少，拮抗了利尿劑的作用，導致水鈉潴留、腹腔積液增加。停用吲哚美辛后，治療成功。

2 促進合理、準確使用藥物

由于藥師的參與，我院藥物使用得到了進一步的規范。如長期激素治療同時予以奧美拉唑膠囊護胃，碳酸鈣片補鈣，氯化鉀片補鉀，并監測血糖、血壓等成為常識。藥師還可以在給藥方法上給予臨床更專業的幫助。如在一次HIV母嬰傳播阻斷行動中，新生兒需要緊急服用奈韋拉平，按體重以2 mg/（kg·d）計算只要服用1/33片（奈韋拉平片規格為200 mg），醫生要求藥房用分析天平計量使劑量準確，但分析天平檢修不能用。藥師建議，因奈韋拉平片可溶于水，且在水中性質穩定故可取1片至涼水中溶解后，抽取1/33液體喂服，使服藥劑量準確，且可避免無菌操作不嚴帶來的二次污染。又如一次查房時，發現擺藥盤中梭菌活菌膠囊用量是0.8 g，3次/d，口服。該藥常規口服用量應該是0.4 g、3次/d。通常情況下，超量服用調節腸道微生態的藥物也沒有很大的毒性，但是會造成浪費，而且加重了患者的經濟負擔。經與處方醫生溝通，了解到是醫生記錯藥品規格造成的錯誤。又如，藥師在進行不良反應分析時發現，氟喹諾酮類抗菌藥物在輸液時頻發靜脈炎，建議減慢滴速后此類不良反應明顯減少。藥師積極參與用藥監護，對臨床合理、安全、有效、準確地使用藥物起到了良好的作用。

3 發現輸液中藥物的配伍問題

藥師一般對藥物理化性質比較熟悉，因此能夠發現處方和用藥過程中出現的藥物配伍問題。

例1：患者，男，50歲，診斷為病毒性肝炎（乙型）、肝硬化、脾亢。藥師查房發現其所用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液輸液皮管內有紅色粉末狀物質，靜置后成紅色絮狀沉淀。經認真查找原因，發現該患者靜脈用藥比較復雜，分別為人血白蛋白、多烯磷脂酰膽堿注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、參麥注射液、法莫替丁及苦參堿葡萄糖稀釋液。檢查輸液瓶內沒有紅色沉淀，分析應為前后輸液混合所致，但護士沒有記錄具體輸液時間，不能確定是與何種藥液混合引起。藥師認為，多烯磷脂酰膽堿注射液雖然性質不太穩定，在pH＜6.5時很容易發生沉淀反應，但沉淀一般為白色粉末狀[1]；與丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液接觸在pH＜5.5時也可產生白色沉淀，但與出現的紅色沉淀不符，應予排除；法莫替丁可與丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液產生紅色沉淀。經驗證，藥師的判斷是正確的，且在全院發出通報，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液與多烯磷脂酰膽堿注射液和法莫替丁均存在配伍禁忌，且在皮管內混合亦可產生沉淀，為了醫療安全，建議單獨應用或兩藥前后應用時用葡萄糖輸液沖洗皮管或者在使用時間上隔開，并建議減少不必要的用藥。

例2：多人報道丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液與氯化鉀注射液存在配伍禁忌[2-3]，我院也有護士反映兩藥配伍禁忌。藥師試驗后得出結論，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液為脂溶性液體，護士用一支針管加藥時，當水溶性氯化鉀注射液與脂溶性液體混合后不能互溶，產生紅色脂溶性液滴，易使人誤認為產生了紅色絮狀沉淀。建議護士用不同針筒抽吸加藥，并搖晃使輸液混合均勻，可根據臨床需要配伍使用。

4 收集不良反應報告，增長藥師見識

藥師參與查房可以發現、收集藥品不良反應實例，為安全用藥及時提供信息。

例1：克林霉素超劑量用藥致輕度肝功能損害。患者，男，30歲，因感冒發熱2 d，伴扁桃體Ⅱ度腫大及其他卡他癥狀。外院給予克林霉素磷酸酯1.2 g靜脈滴注，1次/d，連用5 d。患者第1次輸液感臉部發燙、眼圈發紅（為組胺釋放）但堅持輸完，隨后擅自改成上下午分別注射1.2 g克林霉素磷酸酯，期間還自服對乙酰氨基酚片（泰諾林）2次，劑量不明，感冒癥狀緩解。7 d后尿色黃赤，伴發熱、乏力、納差。外院檢查中性粒細胞82%，尿膽紅質（+++）；次日肝功能報告丙氨酸氨基轉移酶479 IU/L，天門冬酸氨基轉移酶275 IU/L，血清總膽紅素91.8 μmol/L，谷氨酸轉肽酶511 IU/L，體溫39℃。轉我院以“藥物性肝炎，輕度”收治入院。克林霉素磷酸酯不良反應較多，主要以過敏反應以及神經肌肉阻滯反應為重。該患者有脂肪肝，原肝功能不詳，可能因代謝過慢、血藥濃度過高且聯合有肝毒性藥物對乙酰氨基酚而誘發肝功能損害。

例2：氫氯噻嗪致過敏反應。患者，女，55歲，肝硬化伴腹水，用氫氯噻嗪片50 mg，2次/d口服治療。1 d后嘴巴周圍一圈皮膚紅、腫、熱、痛、癢，停藥后減輕，再用紅腫復現。徹底停用氫氯噻嗪片后未再發。

例3：麗珠維三聯片致過敏反應，甲潑尼龍抗過敏又致潰瘍部位出血。患者，男，38歲，以“十二指腸球部潰瘍伴出血”急診入院。自訴20 d前開始服用麗珠維三聯片作根除幽門螺桿菌（HP）治療，第2療程時因出現全身皮疹、紅斑、瘙癢，外院醫生予甲潑尼龍注射液80 mg，靜脈滴注，1次/d。治療 5d后突發惡心、腹痛，并嘔血1次，約200 mL。B超示十二指腸球部多發、淺表潰瘍。考慮激素誘發陳舊潰瘍出血，予奧美拉唑、血凝酶等治療后治愈出院。

5 發現藥品質量問題

藥師在臨床查房中注意觀察并和醫護患交流，可以及時發現藥品質量問題。如我院藥師發現阿德福韋酯片包裝缺片，聯系廠家妥善解決了問題；果糖注射液的丁基膠塞脫屑、漏液等問題，建議護士換用側孔針頭加藥并減少穿刺次數后，大大減少了膠塞脫屑和漏液現象的發生。藥師發現臨床使用的刺五加注射液不同批號顏色深淺差異較大、澄明度檢查不合格、包裝嚴重壓扁、部分印字模糊且有污損等問題，根據《藥品管理法》劣藥定義可判斷此批為劣藥。結合臨床觀察和不良反應報告結果顯示該藥經常引起寒戰、發熱等輸液反應以及皮疹、瘙癢等過敏反應和消化道癥狀多發的事實，由藥劑科提出書面用藥警示，上報藥事委員會后被列為淘汰品種，及時避免了更多不良反應的發生以及對醫院名譽的損害。另外，由于目前中藥注射劑質量不穩定，安全性受到一定質疑，根據衛生部“關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知”，為保證中藥注射劑的合理使用，藥師向臨床提出建議，中藥注射劑應單獨使用，禁與其他藥品混合配伍使用，并警惕中藥注射液的聯合用藥。

6 結語

藥師參與臨床查房工作，通過分析和處理遇到的各種問題，既能幫助解決臨床用藥的一些實際問題、幫助醫院優化用藥結構、減少藥品不良反應的發生，也有助于藥師在實踐中使自身的專業技術水平得到提高。

[1]齊麗麗，張錦軍，王維新.丹參酮與氯化鉀注射液之間存在配伍禁忌[J].護理研究，2007，21（8）：2 202.

[2]阮淑瓊，南建軍.丹參酮Ⅱ與氯化鉀存在配伍禁忌[J].海峽藥學，2008，20（10）：188.

[3]韋 曦，劉麗珍.多烯磷脂酰膽堿注射液與幾種藥物的配伍變化[J].藥學服務與研究，2008，8（4）：310-313.