基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)

于海洋

江蘇省鹽城市濱海縣第三人民醫(yī)院，江蘇 濱海 224500

腹腔鏡腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)是一種微創(chuàng)外科新技術(shù)，是在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上，加上應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，從腹膜前間隙用補(bǔ)片修補(bǔ)肌恥骨孔，具有疼痛輕、康復(fù)快、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低等突出的優(yōu)點(diǎn)，是目前疝修補(bǔ)術(shù)式中較理想的方法。自2008年5月至2010年5月，作者選擇性地為45例腹股溝疝患者實(shí)施腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 45例患者均為男性，32～75歲，平均57.6歲，患有腹股溝疝52例次。原發(fā)性疝43例，其中單側(cè)36例，雙側(cè)7例；斜疝34例，直疝11例，斜、直復(fù)合疝5例；2例為傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，4例對(duì)側(cè)腹股溝有傳統(tǒng)手術(shù)疝修補(bǔ)手術(shù)史。3例有闌尾手術(shù)史，疝在同側(cè)2例，對(duì)側(cè)1例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前留置尿管，取平臥位，臀部墊高15°～20°，在臍孔上作一10mm切口置入氣腹針，建立CO2氣腹，維持氣腹壓在12～14mmHg，穿刺置入10mm Trocar，置入30°腹腔鏡，探查疝的情況，如為雙側(cè)疝，直視下分別在兩側(cè)腹直肌外緣平臍各穿刺一5mm Trocar，如為單側(cè)疝，在病變同側(cè)腹直肌外緣平臍穿刺一5mm Trocar，術(shù)者站在病變對(duì)側(cè)，于病變對(duì)側(cè)髂前上棘與臍連線中點(diǎn)穿刺5mm Trocar。腹腔鏡下用電鉤、電剪在距疝缺損上緣0.5cm處弧形切開(kāi)腹膜，內(nèi)側(cè)不超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶，電剪銳性加鈍性分離腹膜前間隙，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯(lián)合腱，內(nèi)下至恥骨梳韌帶，外下方至精索。較小的疝囊可將其完全分離，較大的疝囊則不需過(guò)度游離，以免誤損傷，可在內(nèi)環(huán)口處橫斷，遠(yuǎn)端疝囊止血后曠置，直疝疝囊于直疝三角內(nèi)分離出來(lái)，常規(guī)應(yīng)用15cm×10cm的聚丙烯補(bǔ)片，將其經(jīng)10mm Trocar送入腹腔，展開(kāi)補(bǔ)片平鋪在分離好的腹膜前間隙內(nèi)，用自制鉤針及可吸收線將補(bǔ)片固定腹壁上，一般固定2-3針，在補(bǔ)片的上緣兩側(cè)各固定1針，補(bǔ)片下方置于腹膜與COOP韌帶之間的間隙內(nèi)，如果是缺損較大的直疝，則需將補(bǔ)片與直疝缺損周邊固定，補(bǔ)片固定后，用可吸收線將腹膜連續(xù)縫合完全關(guān)閉。

2 結(jié)果

44例患者在腹腔鏡下完成手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～95min，平均65min。3例有闌尾手術(shù)史的患者，術(shù)中探查右下腹及盆腔輕度粘連，分離較易。中轉(zhuǎn)1例為巨大陰囊疝，術(shù)中見(jiàn)內(nèi)環(huán)疤痕粘連嚴(yán)重，分離困難，遂改開(kāi)放平片修補(bǔ)。術(shù)后24～48h所有患者即下床活動(dòng)，3～6d出院，術(shù)后早期無(wú)1例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)尿潴留6例，予保留導(dǎo)尿后癥狀緩解；陰囊及腹壁氣腫7例，3-5天后自行吸收。術(shù)后隨訪2～25個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)，療效滿(mǎn)意。

3 討論

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)及解剖知識(shí)有一定要求，且總費(fèi)用相對(duì)較高，主要集中在疝固定器、補(bǔ)片、氣管插管全麻和手術(shù)費(fèi)用上，這限制了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在基層醫(yī)院的開(kāi)展。

最常用的腹腔鏡成人疝修補(bǔ)術(shù)有3種方法：(1)腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)；(2)經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)；(3)完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)。IPOM雖然操作簡(jiǎn)單，但補(bǔ)片價(jià)格昂貴，且因IPOM為腹腔內(nèi)植入補(bǔ)片，術(shù)后發(fā)生腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率較高，現(xiàn)主要用于切口疝的治療。TEP為完全腹膜外操作，腹腔干擾少，但由于操作復(fù)雜，需在TAPP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對(duì)術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)及解剖知識(shí)要求高，下腹部有手術(shù)史者和復(fù)雜的復(fù)發(fā)疝、巨大疝等則為禁忌證。由于腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少，術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短，且術(shù)后藥品使用也相應(yīng)減少，患者恢復(fù)正常活動(dòng)及工作時(shí)間早，復(fù)發(fā)率低，與傳統(tǒng)手術(shù)相比可獲得更好的成本效益和生活質(zhì)量。這對(duì)于雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝則更加明顯。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，作者認(rèn)為腹腔鏡疝TAPP修補(bǔ)將為越來(lái)越多人們接受，且該手術(shù)并未增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在基層醫(yī)院值得發(fā)展和推廣。

[1] 鄭民華，李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的若干問(wèn)題探討[J].腹部外科，2004，01.

[2] 李健文，鄭民華.腹腔鏡治療腹股溝疝的合理選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，11.

[3] 姚干，楊慶堂，張慶峰，梁健升，李宇洲，郭健童.改良經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，12.