胸部創傷合并肺不張診治體會

高 見

四川省成都市郫縣人民醫院，四川 成都 611730

胸部創傷合并肋骨骨折較為常見，2004年12月—2008年4月，我院共收治胸外傷合并肺不張26例，均治愈。在治療中取得了一些診治經驗，為探討肺不張發生機制并及時針對其危險因素采取積極治療措施，現將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男16例，女10例，年齡18—54歲。受傷原因：交通傷18例，擠壓傷3例，墜落傷5例。均有多發性肋骨骨折并肺不張，同時伴有血氣胸8例、顱腦外傷3例、胸腰椎壓縮性骨折2例、四肢、鎖骨骨折8例。其中右肺下葉不張10例，左肺下葉不張7例，右側中下葉肺不張2例，右全肺不張1例，左全肺不張6例。

1.2 臨床診斷

（1）直接征象：患者入院時均行胸部X線或CT見肺部大片致密扇形或三角形影；8例并血氣胸患者在入院時經胸腔閉式引流術后血氣胸消失，但仍有肺不張而確診。（2）間接征象：氣管縱隔向患側移位，治療期間出現了咳嗽、多痰發熱、呼吸困難等癥狀，傷側肺部呼吸音減弱，甚至消失，分別于傷后2—7d經再次檢查胸部X線，健側代償性肺氣腫，氣管向患側移位而確診。經胸腔閉式引流術后，肺無不張，Pa02＞60mmHg。12～36h后再次出現呼吸困難，呈進行性加重，吸氧狀態下（3—5L/min），患者動脈血氣分析Pa02＜60mmHg，氧合指數＜200，X線檢查均存在有肺不張及出現廣泛點片狀模糊陰影。

1.3 治療方法

首選經鼻氣管插管，有血氣胸者行胸腔閉式引流術，采取胸部外固定、鎮痛、配合霧化吸入、所有患者給予靜脈輸注抗生素治療，翻身、拍背刺激患者咳嗽排痰，體位引流等常規治療措施，吹氣球增加氣道內壓力，促進肺復張。

2 結果

大部分同時存在合并傷、血氣胸、手術、傷后治療與否及就診時間長短等因素，手術與否等兩個因素同時存在，提示肺挫傷對其他因素有明顯的協同、正交互作用。

根據本組統計資料，年齡、呼吸頻率、入院時血壓、Pa02、PaC02、嘔吐誤吸史、血氣胸量、肋骨骨折、肺部并存病、ISS值等因素是ARF的危險因素。

本組保守治療26例，16例經3—10d治療均可肺復張肺不張癥狀明顯好轉，呼吸衰竭糾正，轉出ICU，呼吸困難得以快速緩解，痰液減少、呼吸音增強，肺復張時間2—12h。5例病情危重患者經在純氧條件下癥狀改善，血氧飽和度恢復至90%以上，3—5d后停止使用呼吸機，經人工氣道插入纖維支氣管鏡，觀察支氣管內情況，本組患者均無支氣管損傷情況，2周后拔除氣管插管，繼續保守治療后治愈。另有5例患者經治后病情穩定，但仍有肺不張及胸部X線檢查健側代償性肺氣腫，因而轉院行氣管內插管及呼吸機PEEP治療。

3 討論

胸部創后合并肋骨骨折在胸部創傷中最為常見，傷后患者因肋骨骨折，局部疼痛明顯，尤其在深呼吸、咳嗽、轉動體位時加重。胸部創傷后肺不張是臨床上多見的一種疾病。有報道創傷后并發ARDS危險因素有：肺挫傷、大量輸血、長骨骨折、休克，病死率高達40%。資料顯示胸外傷后片狀肺不張發生率可達70%。胸外傷多發肋骨骨折、血氣胸患者存在ARDS及肺不張高危因素，所以此類患者要高度重視，密切監測，及時X線及CT檢查，明確肺挫傷范圍，有利于早期診斷對治療有積極意義。

臨床應高度重視的問題是，胸外傷后肺不張主要因素，分別以年齡、合并傷、肺挫傷、手術時間、血氣胸、就診時間等情況為可能的危險因素，大部分同時存在合并傷、血氣胸、手術、傷后治療與否及就診時間長短等因素。肺脞傷致肺組織出血、水腫，肺泡表面活性物質減少，肺泡萎陷，外傷及疼痛限制了咳嗽，使炎性分泌物及痰液積聚而阻塞支氣管。一經明確，應安置胸腔引流，既是對血氣胸的治療，又能觀察胸腔變化，意識障礙病人誤吸血塊，此時應立即行氣管插管或氣管切開，迅速清除呼吸道血液、分泌物等，保持呼吸道通暢。

老年人胸外傷后遲發性胸腔積液伴肺不張出現往往相對滯后，對胸痛耐受力強、受傷過程陳述不清、外傷不典型、凝血機制差等多種因素混雜，接診后應結合必要的檢查詳細追問病史，避免厚壁空腔、甚至膿胸形成，給病人造成創傷和痛苦，對于這一現象在老年復合外傷患者診治過程中須引起注意。

因此，臨床應高度重視的問題是，胸部創傷后肺不張常具有遲發性、隱蔽性特征，早期預防、早期診斷、及時治療是肺不張順利治愈的關鍵。

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