孟德玉教授論治慢阻肺治驗擷菁

左明晏 范世友

湖北襄樊市中醫(yī)院，湖北 襄樊 444100

孟德玉主任中醫(yī)師，從醫(yī)二十余載，學貫中西，博覽經(jīng)典，臨證善于辨證論治，療效彰顯，醫(yī)德高尚，擅長中西醫(yī)結合治療各種肺系，尤其在治療慢阻肺方面屢屢獲得良好效果。筆者從師侍診有年，幸蒙教澤，受益良多，現(xiàn)將其精髓部分陳述如下，愿與同道共享，希望對慢阻肺的臨床治療有所啟發(fā)。

1 慢阻肺的病因病機

孟師博覽經(jīng)書，平素教導時常引經(jīng)據(jù)典。孟師尤其精于仲景學說，對于慢阻肺屬“肺脹”的中醫(yī)治療，首先推崇仲景的學術思想。慢性阻塞性肺疾病（C0PD）[1]，在中醫(yī)學多隸屬于“肺脹”的范疇，亦屬中醫(yī)“喘證”、“胸痹”等病癥范疇，肺脹是以胸悶、咳喘、動則喘甚為臨床主要表現(xiàn)，以肺臟過度充氣膨脹為病理特征的一種病癥。巢氏《諸病源候論》指出：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也。”故肺脹的成因，多因反復感受外邪（并與長期吸煙有關），肺失宣肅而致咳喘。久則肺病及脾，脾運受困，痰濁內(nèi)生，上貯于肺，痰阻氣機；終及于腎，腎不納氣，動則氣逆喘甚。肺脾腎三臟相兼為病，肺失通調(diào)肅降，脾失健運轉輸，腎失蒸化攝納，致痰濁水飲因此而生，終致痰濁水飲夾瘀內(nèi)阻，阻礙氣機升降之能，積年累月，吐故納新漸廢，濁氣呼之難出，清氣吸之難人，肺腎之氣不能相交貫通，氣壅于肺葉之問，日漸充脹肺體。久則氣病及血，血脈運行不暢，終致痰濁水飲夾瘀內(nèi)阻，伏于肺之絡竅，阻礙氣機升降之能，積年累月，肺臟過度充氣膨膨而脹滿，久之肺葉松弛，失其故有彈性，終難收斂，歸原復舊，形成肺脹。有形之痰邪，無形之虛氣，禍及始終。然肺為氣之主，腎為氣之根，故肺脹病位以肺腎為主，涉及心脾。病理屬性以虛為主，虛中夾實。病理演變，初為因虛致實，繼則因實致虛，惡性循環(huán)，互為因果，日趨加重。謹遵中醫(yī)理論，窮思無數(shù)病例，痰無論化熱生寒夾瘀血，終為陰邪，氣無論始終，終禍及腎，故提出臟多陰病，治腎為首。；指出慢性阻塞性肺疾病多終為腎陽虛衰，肺氣不足是本病的基本病機。

2 慢阻肺的證候分型

眾多中醫(yī)學家認為久咳、久哮、久喘、肺癆、支飲等，日久不愈，反復感邪，久則肺虛，肺之主氣功能失常，影響呼吸出入，肺氣壅滯，還于肺間，肺氣脹滿，張縮無力，不能斂降而致肺脹。病位主要在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心，病理因素痰濁、水飲、瘀血，且互為影響，相間并見。病理性質多屬本虛標實，病久因邪盛正虛，可發(fā)生痰迷心竅、氣不攝血、正虛喘脫等危象，故臨證常見痰濁壅肺證、痰熱郁肺證、痰蒙神竅證、陽虛水泛證、肺腎氣虛證等。孟師認為，這種分型論治盡管有利于教學，但在臨床上卻難以對號人座，如此辨證，臨床療效欠佳。孟師認為慢阻肺雖然病因復雜，但一個基本病機貫穿始終：謹記臟多陰病，腑多陽病；肺乃相輔之官，治節(jié)功能為首要；肺為氣臟，久則虛損為本，失調(diào)為標，指出慢性阻塞性肺疾病終為腎陽虛衰，肺氣不足是本病的基本病機。因此，在臨證時，圍補腎達肺暢通氣機，通暢三焦，治氣基礎進行辨證施治。故臨證多見肺腎氣虛，痰濁為患而致病。

3 慢阻肺之治則運用

3.1 肺脹治本，重在補腎達肺 大凡罹肺脹之疾者，多為久病年老之人，久病多虛，況上壽之人，血氣已衰，元氣易耗而難復，故年老久病，治當重補。即使有邪實一面，亦當重視扶正，不可片面強調(diào)祛邪。明·汪綺石《理虛元鑒》謂：“治虛有三本，肺脾腎是也……治肺治脾治腎，治虛之道畢也。”肺脹治之亦然。肺脹日久，胸悶喘息，動則尤甚，此乃肺病及腎，下元虧虛，腎不納氣。治當補腎納氣為務。

3.2 肺脹治標，務在治肺化痰（飲） 慢阻肺發(fā)作期，無論證型偏寒、偏熱，多與外感有關，只是感染的病原與感染程度不同而已，痰（飲）既是肺脹形成過程中臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是肺脹證候加重的致病因素。因此，清肺或溫肺化痰是治療肺脹標實證的重要措施。然而治肺化痰的具體運用，隨臨床見癥的不同而異。如痰熱見癥者，可用寧肺方加用瓜蔞皮、桑白皮等，如痰寒見癥者，可用寧肺方加用干姜、細辛等物等，辨證消補兼施，寒溫適用之劑，用之頗切；如此等等，舉不勝舉。

4 小結

慢性阻塞性肺疾病（C0PD）是一種嚴重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，罹患人數(shù)多，病死率很高近些年對于C0PD的治療進行了很多深入細致的研究，主要體現(xiàn)在戒煙、氧療、無創(chuàng)通氣治療、藥物治療等方面[2]。但C0PD治療仍存手段有限，療效差等問題。現(xiàn)在國內(nèi)外許多醫(yī)家非常重視中醫(yī)的理論經(jīng)驗，如何有效采用中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病（C0PD），仍然是醫(yī)學界研究的一個很有意義的課題。沈師在二十多年的臨床治療肺系經(jīng)驗的基礎上，提出慢性阻塞性肺疾病肺陽虛衰，寒痰凝肺、肺氣郁塞是本病的基本病機；所重用寧肺方采用散寒化痰，補益肺腎之則，合用溫、宣、通之法，重用麻黃、桂枝、川芎、丹參等藥，妙用補骨脂，麻黃根，剛柔散收結合；組方輕重緩急，謹慎有度。在很大程度上減輕了患者的痛苦，提高了患者的生存質量，臨床療效滿意。靈活辨證豐富了中醫(yī)藥診治慢性阻塞性肺疾（C0PD）的手段，為今后診治慢性阻塞性肺疾病（C0PD）提供了新的思路。

[1]張伯臾，董建華，周仲英.肺脹中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海科學技術出版社，1986.

[2]葉任高，陸再英.慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科學[J].人民衛(wèi)生出版社，2002.