急性外傷性顱內血腫60例臨床診治分析

張春泳 于敦波 姜 芬

山東省青島市第八人民醫院，山東 青島 266100

急性外傷性顱內血腫是急性顱腦損傷中的一種常見病和多發病，病情多端，嚴重、復雜。若診治不及時或者處理不當易導致嚴重后果，病死率較高[1]。為提高急性外傷性顱內血腫的早期診斷及治療水平，我們對2008年10月～2010年1月我院收治的60例經過CT和手術證實的急性外傷顱內血腫患者進行臨床診治分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2008年10月-2010年1月急性外傷性顱內血腫患者，男性48例，女性12例，男女之比為4:1。年齡4～76例，青壯年占多數。受傷至入院時間30min～3d。

1.2 受傷情況60例中交通事故最多見，共42例，占70%，墜落跌傷7例，占11.7%，打擊傷5例，占8.3%，銳器傷4例，占6.7%，其他原因2例，占3.3%。

1.3 臨床表現 外傷后原發性昏迷23例，其中淺昏迷19例，中度昏迷3例，重度昏迷1例，意識朦朧8例，嗜睡3例，來院時意識清楚者16例。瞳孔散大4例，肢體張力增高2例，癲癇發作1例，骨折3例，并發癥共15例，占25%，其中肺部感染、高熱6例，占10%，消化道出血4例，占6.6%，應激性潰瘍2例，占3.3%，腎功能損害3例，占5%。GCS計分3～5分3例，6～8分12例，9～12分8例

1.4 神經放射學檢查診斷 全部患者均給予頭顱CT掃描檢查，顯示顱內血腫部位、血腫量多少等，具體情況如下：硬膜外血腫28例（46.7%），硬膜下血腫20例（33.3%），腦室內血腫12例（20%）；血腫部位額顳部位26例，頂枕12例，顳枕10例，后顱窩血腫4例，幕上幕下騎跨性血腫5例，多發性血腫3例；血腫量（30ml）以下17例，30～41（ml）16例，41～26（ml）18例，81～150（ml）9例。

1.5 治療方法 依據患者入院時病情和手術指征，給予急診手術32例，開顱清除血腫，次日以后手術6例，去骨瓣減壓術2例，保守治療20例，觀察期間7例出現病情加重惡化、血腫加大遂改行手術治療。

2 結果

手術治療總共47例，死亡9例，占19.1%；保守治療13例，死亡1例，占7.69%，總病死率16.7%。出院時按格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）標準評定，結果恢復良好21例，輕殘19例，中殘13例，重殘4例，植物生存2例，死亡1例。

3 討論

急性外傷性顱內血腫是急性顱腦損傷中常見的繼發性損害，是繼發于血管損傷而逐漸形成和增大的，因損傷血管的部位、類型、程度不同，血腫形成的速度和大小差異很大。我國早期文獻報道CT出現以前占顱腦損傷住院病人的10%左右，CT出現后，血腫特別是對無明顯臨床定位體征的顱內小血腫的發現率確診率明顯提高[2]，有文獻報道顱內血腫占顱腦損傷的50%，原因為CT的廣泛應用和交通事故增多，青壯年人的發病率明顯高于其他年齡組，男性患者顯著多于女性，幕上較多于幕下，硬膜下血腫和腦室內血腫多伴有腦組織的器質性損害，硬膜下血腫多有顱骨骨質，顱內血腫主要的危害是進一步引起顱內壓（ICP）增高、腦疝、腦缺血以及腦干原發性或繼發性損害甚至死亡。

單純性血腫，尤硬膜外血腫，若能早期及時正確的診治，預后好，延誤治療或治療不恰當預后差。因此，早期及時正確的診治是提高急性外傷性顱內血腫治愈率的關鍵。急性期（3天內）動態密切觀察神智、意識、瞳孔對早期診斷意義重大，顱腦外傷患者，特別是意識障礙加深甚至瞳孔散大的病人，只要生命體征穩定，必須盡快進行頭顱CT掃描，確定是否發生顱內血腫，并了解血腫類型、部位及血腫量，從而決定是否手術治療并為其提供手術依據。對于臨床癥狀體征明顯，CT掃描示腦明顯受壓變形的顱內血腫，若血腫量＞30ml，中線結構移位＞5cm，環池閉塞，意識障礙進行性加重或出現再昏迷患者，應盡快開顱清除血腫[3]，顱內血腫的患者術后腫脹嚴重或腦疝時間較長行去骨瓣減壓，以解除腦干受壓和緩解高顱壓。故顱內血腫的患者，不論病情危重程度，昏迷是否嚴重均應盡早手術清除血腫，特別對于傷后意識清楚或有中間好轉期的單純性顱內血腫者，及時患者雙側瞳孔散大，深昏迷，若手術清除血腫，部分患者仍然有希望獲得存活。急性外傷性顱內血腫的手術方法多種多樣，可以根據病情、血腫類型恰當選擇手術，術后積極防治腦水腫高顱壓，爭取盡力挽救病人生命。同時并不是所有的顱內血腫均要行手術治療[4]。對于病情輕，無明顯顱內高壓癥狀或僅有輕微中線移位，血腫不大，幕上血腫量20～30ml，無腦室或腦池明顯受壓情況，CT表現輕微異常者應用觀察或保守治療，保守治療的患者應注意做好術前準備，密切觀察，同時采用脫水、激素、止血和活血化瘀藥物治療，若病人入院時神志清楚或原有昏迷史，入院時神志清楚者頭顱CT掃描未發現血腫或發現小的血腫，無手術適應征時嚴密觀察病人意識瞳孔變化，出現意識進行性惡化或新的神經系統體征等病情加重時及時復查頭顱CT，采取相應的治療措施。

另外我們應注意急性外傷性顱內血腫的另一種類型遲發型顱內血腫，所謂遲發型顱內血腫是指頭部外傷后首次CT掃描檢查沒有發現顱內血腫，經過一段時間后再次檢查出現顱內血腫，或清除血腫后，經一段時間后復查，在不同部位發生血腫，其發生率為1.37%～10%[5]。臨床觀察過程中，如果出現不能用CT結果解釋的意識障礙或局灶性神經系統體征。開顱術中出現不明原因的急性腦膨出，均應該想到遲發型顱內血腫，此時應及時復查CT或根據受損機制在相應部位手術探查。

急性外傷性顱內血腫的預后取決于諸多因素，包括年齡、病情輕重、意識狀態、瞳孔改變、是否存在腦疝、血腫大小及其形成速度、并發癥、合并傷、轉運等以及手術是否及時恰當密切相關[6]。我們本組患者大多數為青壯年人，死亡率隨年齡增加而增高，16例無昏迷史，僅有輕微煩躁，腦疝前行手術治療的病人均無死亡，對病人入院時處于昏迷狀態，或有腦疝形成者立即進行手術，根據頭顱CT檢查結果顯示血腫部位、血腫量，選擇骨瓣開顱等清除血腫，合并腦挫裂傷、腦腫脹、廣泛硬膜下血腫患者給予大骨瓣開顱去骨瓣減壓術，使其度過腦水腫期，擇期行顱骨修補術，重視各類嚴重合并傷（創傷性休克、胸腹臟器傷、四肢骨折等）和各種嚴重并發癥（肺部感染、腎功能損害、上消化道出血等）的及時處理，必要時行血氣胸的閉式胸腔引流，骨折的閉合復位固定，術后常規給予脫水藥物、止血藥物和抗生素。本組研究表明血腫大、進展迅速，同時有其他部位腦挫傷，術前GCS評分低者發生腦病者病死率明顯增高。

對于急性外傷性顱內血腫患者我們遵循急性期治療原則，重視急性呼吸、循環障礙、休克的復蘇，及時對顱內血腫、顱內壓增高和腦受壓進行處理，避免了顱腦損傷后繼發性病理改變導致腦缺血缺氧、顱內壓增高和腦疝的惡性循環，從而為腦損傷恢復創造了良好的內環境，取得滿意的治療效果。因此早期正確診斷，及時治療能提高治愈率，降低死亡率，應引起臨床醫師高度重視。

[1]韓巖，楊偉文，趙革靈.急性顱內血腫867例診治分析[J].廣東醫學院學報，2000，18（4）：343－344.

[2]賀英，敖智晶.急性外傷性顱內血腫1195例臨床分析[J].現代中西醫結介雜志，2004，4，13（8）：1041.

[3]劉敬業，張賽，只達石，等.急性外傷性顱內血腫1441例臨床分析[J].中華神經外科雜志，1998（14）：2－31.

[4]江基堯，朱誠，主編.現代顱腦損傷學[M].上海：第二軍醫大學出版，1999：479－485.

[5]林茂安，張子俊，王忠誠.遲發性外傷性顱內血腫[J].中華神經外科雜志，1990（6）：53－551.

[6]劉敬業，只達石，靳永恒，等.急性重型腦損傷453例臨床分析[J].中華神經外科雜志，1995（11）：141－143.