小瞳檢影在實際驗光中的作用

高旭升/文

傳統的檢影驗光眼鏡店運用得越來越少，更多的眼鏡店幾乎都采用了單純的電腦驗光，但傳統的檢影在驗光中仍卻具有重要的意義。

檢影也稱視網膜(retina)檢影，它是通過檢影鏡把光線投射到患者的眼底，眼底的反光又通過檢影鏡射入檢查者的眼底，檢查者可以通過觀察眼底反光的影動（光帶的亮度、寬度、移動速度）來判斷患者的屈光性質和屈光度(diopter，D)，這種驗光方法是一種比較客觀、準確的檢查方法。

1 視網膜檢影的操作原理

1.1 工作距離(workdistance)的確定

每個驗光師習慣的工作距離不一樣，常見的有1 m、0.5 m、0.67 m 3種距離。在實際操作過程中常用的是最后一種。因為距離過大或過小對于中和點的判斷都會有一定的影響（距離過小，中和區的范圍大；距離過大，影動難以判斷）。

1.2 中和點的確定

從理論上講，正視眼的遠點在視網膜上，光線在視網膜上聚焦射出的是平行光線，這時無論向哪個方向轉動檢影鏡，反射到瞳孔區的光都不會產生運動。如正視不產生調節，5 m以外的射入光在視網膜上形成焦點，發光點與視網膜上的焦點為共扼焦點關系，眼底向外發出平行光線，瞳孔區觀察到不動的滿圓光帶。在實際的驗光中，通常采用以下兩種方法：

a. 過矯退0.25 D:剛開始觀察的是逆動/順動光帶，一直加負鏡片/正鏡片，直到觀察到順動/逆動光帶，然后后退0.25 D S，這個時候的度數可以認為是中和的度數。

b. 身體前后傾斜，距離前后移動。當感覺已經中和的時候，可以通過身體前傾/后仰，觀察影動有無改變來判斷。如果前傾觀察到順動光帶，后仰觀察到逆動光帶，那么就可以認為所加的度數是中和度數。

1.3 影響屈光判斷的幾種因素

a.光帶的亮度。比如光帶很暗，說明可能是屈光度比較大或者屈光介質比較渾濁; 如光帶很亮，則說明已經很接近中和點。

b.光帶的寬度。光帶較寬，說明接近中和。

c.光帶移動的速度。光帶移動快說明接近中和。

1.4 處方的換算

當所加的度數已經中和的時候，主覺驗光所需的屈光度數和剛才所加的度數是不一致的。

假設工作距離是67 c m，如果中和度數是A，實際屈光度數是B，那么

B=A+（-1.50 D S）

注意：無論中和度數是正還是負，都需要再加上-1.50 D S。

1.5 視網膜檢影的分類及優點

1.5.1 分類

視網膜檢影按照是否對患者的睫狀肌麻痹可分為:濕性(散瞳狀態)和干性(小瞳狀態)兩種。散瞳檢影法是被檢眼使用睫狀肌（ciliarybody）麻痹劑（如：托品酰胺tropica mide）瞳孔散大，眼睛在無調節的作用下所進行的眼靜態屈光度的客觀檢查。散瞳檢影便于觀察影動情況，但有時受各方面條件的制約，過程也較復雜，不方便。干性檢影是指在睫狀肌無麻痹以及光線比較暗眼球可能存在調節的情況下，所進行的視網膜檢影。

1.5.2 小瞳檢影的優點

小瞳檢影簡單易行、方便快捷、適用范圍廣。它是臨床上比較常用的一種屈光檢查方法。另外還可用于動態評估患者的調節幅度（AMP）和調節近點（N P A）以及區分真假近視眼。

2 臨床運用及分析

下面列舉一些情況，以下幾種情況如果用小瞳檢影，可以獲得比較準確可靠的數據，為進一步判斷提供了可靠的依據。

2.1 屈光狀態比較高或屈光介質不正常，無法用電腦驗光儀測量或電腦驗光儀無法獲得較為準確的數據

例1：男，40歲，因原鏡不清楚，影響日常生活，來店重新配鏡。查原鏡：O U：-10.00 D S，主訴這副眼鏡是兩年前配的，這是他的第10副眼鏡了，每次更換眼鏡感覺很痛苦，因為他的度數總是在增長。父母雙方均為高度近視眼。

電腦驗光:顯示無法測量，超過最大的測量范圍。

小瞳檢影:因年齡比較大，所以不需要散瞳

O D:-40.50 D S/-6.50 D C×180 V c c 0.8

O S:-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8

主覺驗光:O D：-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8 試戴舒適、清楚。

O S:-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8

R X:O D:-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8

O S:-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8

分析:該患者明顯屬于遺傳性近視眼，度數很高，由于年齡比較大，所以不適合散瞳。電腦驗光儀無法測量，所以只能采用小瞳檢影來獲得準確的數據。

例2:男，80歲，因看不清東西，無法正常生活來店驗光配鏡。視力檢查：O D:只有光感，O S:0.1，裂隙燈顯微鏡檢查發現:右眼晶體完全渾濁，左眼晶體渾濁程度較右眼小。

電腦驗光顯示:雙眼e r r o r

檢影驗光（小瞳）:O D:眼底無光，無法測量

O S:-3.00 D S

主覺驗光:O S:-3.00 D S V c c:0.3

試戴評價:O D:平光 O S:-3.00 D S 自我感覺良好

分析：患者由于晶體有不同程度的渾濁，破壞了電腦驗光儀的工作條件，導致無法獲得準確的屈光數據。這時可以利用檢影觀察眼底微弱的反光來判斷患眼的屈光性質和程度。驗光人員在遇到這樣的情況時，不要輕易地放棄屈光矯正。

2.2 長期配戴近視過矯的近視眼鏡患者

例：女，24歲，大學生。由于鏡片破裂來店配鏡。主訴視遠清晰，視近時間長了就會出現視疲勞，測原鏡度數：O D:-2.50 D S，O S：-3.00 D S。進行如下檢查：

電腦驗光:O D:-2.75 D S O S:-3.25 D S

檢影驗光:O D:-1.50 D S O S:-2.00 D S

主覺驗光:O D:-2.25 D S O S:-2.75 D S

V c c=1.0

霧視以后:O D:-2.00 D S O S:-2.50 D S V c c=1.0，但是很快就模糊了。

此種情況看似不可能，因為此現象很明顯有調節存在，但是小瞳檢影卻可以獲得比較準確的數據。

散瞳檢查:O D:1.25 D S O S:-1.75 D S

分析：在理論上小瞳狀態下存在調節，是不可能獲得準確的數據的，但是我們可以捕捉瞬間的影動，因為調節放松那一刻的影動是比較亮的，可以此來獲得比較準確的數據。

2.3 患者情緒不穩定

例：女，21歲，大學生。因隱形眼鏡過期來店重新換鏡片。

電腦驗光:女孩因害怕機器驗光，無法進行。

檢影驗光:O D:-7.00 D S/-2.50 D C×180

O S:-6.50 D S/-1.50 D C×180

主覺驗光：O D:-7.00 D S/-2.25 D C×180

O S:-6.50 D S/-1.25 D C×180

V c c=1.0

患者主訴整個視力表像鏡片上有霧氣似的，白茫茫一片。經詢問，最近情緒不太穩定，建議患者1個月后再來檢查。1個月后這位顧客又來店檢查，情緒穩定，重新接受驗光。

電腦驗光:O D:-7.00 D S O S:-6.50 D S

檢影驗光(小瞳孔):O D:-7.00 D S O S:-6.50 D S

主覺驗光:O D:-7.00 D S O S:-6.50 D S

V c c=1.0

患者主訴視力表很清楚，視力1.0很清晰。

分析：患者由于受到情感、精神因素的影響使視網膜出現輕度水腫，形成視網膜散光（astigmatism），雖然加上散光片可以使矯正視力達到1.0，但卻不正常。當情緒正常以后這些現象會自然消失。

2.4 老視驗光中的使用

例1：男，40歲，因無法近距離閱讀來店驗光配鏡。遠距離屈光度數檢查：O U：P L V s c=1.0

近距離檢查，小瞳動態檢影確定調節滯后量:+1.50 D S，F C C融合性交叉柱鏡檢測無法配合，故無法得到正確的調節滯后量。試驗性閱讀附加:+1.50 D S 40 c m，P R A/N R A（正相對調節/負相對調節）檢測[+0.50-(-1.00)]/2 = -0.25 D S，精確調整后為:+1.50 D S+（-0.25 D S）=+1.25 D S。最后確定處方：根據顧客的習慣閱讀距離為45 c m，調整為 +1.00 D S。

分析:在實際的驗光過程中，患者受年齡、性別、性格等因素的影響，無法與驗光師很好地配合。在本例中，患者無法理解F C C測試的含義，導致驗光人員在測試過程中出現偏差或者無法進行，這時必須采用小瞳狀態下的動態檢影來獲得患者的調節滯后量，才能獲得試驗性閱讀附加，進而進行老視度數的測量。

例2：男，47歲，工程師，因閱讀圖譜不清楚，來店檢查配鏡。進行如下檢查：

電腦驗光：O U：P L V s c=1.0

動態檢影(M E M)高中和:+1.75 D S，減+0.75 D S放松值，則附加：+1.00 D S（工作距離是40 c m）。

分析:理論上高中和數值都應該是+2.50 D S。但是人眼有時調節不能徹底放松，所以一般都小于這個數值。40歲以下高中和值+1.50 D S以上，則應從中減去+1.50 D S。年齡越大減的度數就越小（負相對調節），60歲以上高中和值就是工作距離的倒數，也就是看近的度數。當然多少年齡減多少沒有固定的數據，所以這種方法是一種經驗法。與上面的例子相比，低中和的數據在年齡大的患者中不好確定，原因是理論上光帶運動順序是：順動—不動—逆動。但是由于患者的調節力不足，調節很容易放松，往往觀察不到不動的狀態，而直接看到逆動光帶，所以這種方法在實際工作中是有用的。

2.5 判斷辨別真性和假性近視

例：男，16歲，首次配鏡，因看黑板不清楚來店驗光配鏡。主訴2個月以前自我感覺良好，能看清黑板上的字，但最近有點模糊了。

電腦驗光:O U:-1.25 D S V s c=0.6

首先進行M E M（動態檢影），工作距離是67 c m。該病例中，患者反轉點+2.25 D S時，是順動光帶，說明是假性近視眼 (遠視眼暫時不考慮)。

分析: 正常人動態檢影存在兩個中和點：一個叫低中和，一個叫高中和點。觀察的光帶基本是順動光帶，加+0.75 D S才可以出現中和狀態，這個叫低中和點。然后繼續增加至+2.25 D S時出現逆動光帶，這個叫高中和點，因此動態檢影的反轉點是+2.25 D S。如果各子午線都發現逆動，或者未達到+2.25 D S的時候就出現逆動光帶，則說明是真性近視眼。如果達到+2.25 D S時，各子午線方向仍都是順動光帶則說明是正視眼或遠視眼，這樣也就說明了視力表所顯示的是假性近視。據臨床大量數據表明，這個方法診斷真假性近視眼的準確率高達92.62%。

該病例中反轉點+2.25 D S的時候是順動光帶，說明是假性近視眼(遠視眼暫時不考慮)。故建議患者休息一段時間再來店復查視力。

3 總結

綜上所述，在驗光過程中受客觀條件、主觀判斷等諸多因素的影響，不能單純依靠電腦驗光儀機械地為患者驗光。檢影驗光受外界因素的影響小，特別是對特殊光度、高難度的檢查具有獨特的優勢。作為視光師，應該把這一門技術發揚光大。