遮蓋法在兒童弱視治療中的應(yīng)用

王 清/文

弱視是指眼部無明顯器質(zhì)性病變，因功能性因素引起的矯正視力低于0.8或雙眼視力相差兩行以上。但是這種定義并不非常合理，它過分強(qiáng)調(diào)單眼視力。弱視是視覺系統(tǒng)在發(fā)育過程中，受到干擾、阻礙與抑制，得不到視性刺激，導(dǎo)致發(fā)育障礙與退化。弱視是兒童常見眼病，在我國發(fā)病率約2.8%，保守估計總?cè)藬?shù)約1千萬。弱視嚴(yán)重危害視力及視覺功能，如果能及早發(fā)現(xiàn)，及時治療，有利于兒童的身心健康發(fā)展和成年后職業(yè)的選擇。根據(jù)一般弱視的形成原因，將弱視分為斜視性弱視、屈光不正性弱視、屈光參差性弱視和形覺剝奪性弱視。

弱視的治療首先應(yīng)對弱視進(jìn)行定性，中心注視性弱視通常使用屈光矯正、遮蓋療法、壓抑療法及視刺激療法。旁中心注視性弱視通常使用后像療法、紅色濾光片療法、海丁格光刷療法及傳統(tǒng)遮蓋法、藥物治療等，本文僅討論遮蓋療法。弱視訓(xùn)練是一項長期系統(tǒng)的治療，目前在弱視的各種治療方法中，遮蓋法是其中最主要、最經(jīng)濟(jì)、最有效以及沿用最久的方法，其療效也已經(jīng)被大量的研究和臨床實踐所證實。然而對臨床工作者來說，遮蓋法的種類與操作方法是靈活多樣的，不能一概而論，也不是所有的弱視患者都能使用遮蓋法來進(jìn)行治療，操作不當(dāng)甚至?xí)m得其反。遮蓋法的缺陷是依從性較差，有時在保證療效的同時通過對遮蓋法的靈活調(diào)整可以大大提高患者及患者家屬的依從性，使治療更加易行。

1 什么是遮蓋療法

遮蓋療法是指用不透光遮蓋片（或眼罩）遮蓋健眼，開放弱視眼。剝奪健眼形覺刺激，僅給弱視眼形覺刺激，提高和鍛煉弱視眼的競爭力，以消除健眼的抑制。遮蓋法關(guān)鍵需要得到患者的配合，嚴(yán)格遵守操作方法和遮蓋時間，才能迅速提高視力。遮蓋療法可以減少異常視網(wǎng)膜對應(yīng)的刺激，并使旁中心注視有效地轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁暋?/p>

遮蓋療法主要適用于斜視性、屈光參差性以及雙眼視力相差兩行以上的弱視患者。

2 遮蓋療法的分類

按照遮蓋的目的分為治療性遮蓋、預(yù)防性遮蓋、倒轉(zhuǎn)遮蓋法。

a. 治療性遮蓋: 主要指遮蓋優(yōu)勢眼，強(qiáng)迫弱視眼注視，以期在短時間內(nèi)通過對弱視眼進(jìn)行大劑量高強(qiáng)度的視覺刺激，使其迅速發(fā)育至與優(yōu)勢眼相同視力。

b. 預(yù)防性遮蓋: 通過交替遮蓋或逐漸遮蓋調(diào)整視力使兩眼視力相當(dāng)。

倒轉(zhuǎn)遮蓋法: 旁中心注視弱視，可先試遮蓋弱視眼，使之變?yōu)橹行淖⒁暎俑挠脗鹘y(tǒng)遮蓋法。

按照遮蓋方式分為單眼遮蓋法、交替遮蓋法、間歇遮蓋法。

a. 單眼遮蓋法: 適用于屈光參差性弱視和斜視性弱視患者。對于3歲以下患者可連續(xù)遮蓋3天開1天；3歲以上患者可連續(xù)遮蓋3～5天開1天，每個月復(fù)查。

b. 交替遮蓋法: 適用于屈光不正性弱視和單眼斜視性弱視或雙眼視力不等等情況。該方法是根據(jù)雙眼不同的矯正視力采用4:1或5:1的方法進(jìn)行遮蓋，使雙眼視力平衡上升。

c. 間歇遮蓋法: 中心注視者，為適應(yīng)不同需要，遮蓋可間歇進(jìn)行。有的醫(yī)生主張遮蓋應(yīng)采用間歇進(jìn)行的方法，在短時間內(nèi)采用全遮蓋，復(fù)查時如果健眼視力下降可停止遮蓋，待視力回復(fù)后繼續(xù)遮蓋。

按遮蓋程度分為完全遮蓋法、不完全遮蓋法、逐漸遮蓋法、微量遮蓋法。

a. 完全遮蓋法:指全日遮蓋，但要注意防止出現(xiàn)遮蓋性弱視。3～4歲患兒遮蓋4～5天需打開1天；4~6歲患兒遮蓋5～6天需打開1天; 6歲以上可適當(dāng)放寬。

b. 不完全遮蓋法: 一天中遮蓋數(shù)小時，或者用不同透明度的遮蓋物遮蓋優(yōu)勢眼，使優(yōu)勢眼視力低于弱視眼，這樣遮蓋對建立雙眼視功能有利，但不完全遮蓋法適用于矯正視力0.7以上者。

c. 逐漸遮蓋法: 是使用不同透明度的遮蓋物遮蓋優(yōu)勢眼，可以通過調(diào)整達(dá)到控制不同程度矯正視力的目的。

d. 微量遮蓋法: 適用于矯正視力基本恢復(fù)至正常但低于正常者，比如在視力已至1.0后對于遮蓋劑量應(yīng)有所減低而并非立即停止遮蓋，這樣有助于療效的鞏固，防止復(fù)發(fā)。

3 遮蓋時間的選擇

3.1 每天遮蓋的時間

目前為止，每天遮蓋的時間應(yīng)為多長尚無明確規(guī)定，有支持全日遮蓋的，也有報道說可以使用部分遮蓋。目前一般臨床上可以根據(jù)3個方面考慮。

每日遮蓋時間: a. 從療效評估上有報道說使用全日遮蓋與部分遮蓋療效無顯著差異，而在同樣時間內(nèi)對健眼視力的影響也沒有顯著差異，但考慮的主要問題是依從性，因此，如果依從性沒有問題的話還是選擇全日遮蓋的較多，并且所謂的全日遮蓋對兒童來說能真正做到并非易事，因此多數(shù)主張全日遮蓋。b.如果依從性差，可在保證總的治療時間的基礎(chǔ)上將療程適當(dāng)延長，以減少每日遮蓋量，患者易于接受，從這方面來講對療效也是有一定好處的。c. 從遮蓋治療階段上，開始視力較差時為能在短時間內(nèi)恢復(fù)弱視眼視力，使兩眼視力相當(dāng)，主張全日遮蓋。當(dāng)矯正視力接近正常或已達(dá)正常時，可以適當(dāng)減少每日遮蓋量，既不影響治療效果，患者也樂于接受。

3.2 總遮蓋時間

對于總的遮蓋時間應(yīng)為多少也無確切規(guī)定。弱視治療通常只要診斷準(zhǔn)確，配鏡光度合理，配合遮蓋治療在6個月內(nèi)效果最明顯，通常認(rèn)為不管是全日遮蓋還是短時間遮蓋，最理想的遮蓋總時間是400小時。

3.3 終止遮蓋時間

對于何時停止遮蓋，一般認(rèn)為有4種情況: a. 雙眼能交替注視。b. 經(jīng)過遮蓋使弱視眼視力提高至兩眼視力相等。c. 經(jīng)過嚴(yán)格遮蓋，主導(dǎo)眼視力下降應(yīng)停止遮蓋或減少遮蓋時間，調(diào)整遮蓋方案。d. 嚴(yán)格遮蓋健眼3個月，但弱視眼視力未見有提高者，應(yīng)停止遮蓋。

4 遮蓋注意事項

對于一般患者的遮蓋，是為了能消除優(yōu)勢眼對弱視眼的抑制，使弱視眼在短時間內(nèi)恢復(fù)至與優(yōu)勢眼相同視力。因此在大多數(shù)情況下，對優(yōu)勢眼的遮蓋應(yīng)嚴(yán)格并徹底進(jìn)行。

對不同年齡段患兒，考慮到雖有弱視，但其優(yōu)勢眼的視力也是在發(fā)育階段，遮蓋勢必會引起優(yōu)勢眼視力的降低。因此，在遮蓋優(yōu)勢眼的同時，必須根據(jù)不同年齡段兒童制定不同的遮蓋方案，并做好定期復(fù)查工作，防止優(yōu)勢眼視力下降。如出現(xiàn)下降應(yīng)停蓋或調(diào)整遮蓋方案。

對于隱性眼球震顫患者不可以使用遮蓋法，遮蓋只會使震顫幅度加大。應(yīng)考慮使用壓抑療法。

5 對遮蓋療法的評價

遮蓋療法的主要特點在于：療效好、成本低、影響外觀、依從性差、會造成遮蓋性弱視。遮蓋時要根據(jù)不同的屈光情況、不同的校正視力、不同的注視性質(zhì)等而定。

6 結(jié)論

弱視是兒童發(fā)育期的常見眼病，其預(yù)防和治療十分重要，其特點是在人類視覺發(fā)育的可塑階段，只要早期發(fā)現(xiàn)，及時采用合理的治療方案，絕大多數(shù)患者都可以獲得滿意效果。其中遮蓋法的療效是肯定的，對于不同患者應(yīng)根據(jù)不同情況采用不同的遮蓋方案，這包括不同的遮蓋時間、不同的遮蓋時長、不同的療程、不同的方式，要根據(jù)患者的依從性、弱視的性質(zhì)與類型進(jìn)行治療。