ICD-10編碼工作的體會

趙志娟 張艷麗 王曉東

1、中國醫科大學附屬盛京醫院

2、中國醫科大學附屬口腔醫院

ICD-10編碼工作的體會

趙志娟1張艷麗1王曉東2

1、中國醫科大學附屬盛京醫院

2、中國醫科大學附屬口腔醫院

國際疾病分類是一項技術性較強、專業要求較高的工作。ICD -10分類是多軸心以病因為主。因次，要正確對疾病進行編碼，勢必要求編碼員加強學習，不斷豐富自己的醫學知識，掌握編碼規則，提高疾病分類編碼的質量。

ICD 10；編碼規則；國際疾病分類

國際疾病分類(ICD - 10) 即《疾病和有關健康問題的國際統計分類》,是根據我國國情,為滿足醫療、教學、科研、衛生防疫、衛生管理等各方面的需要,同時為便于國際信息交流而逐步建立和不斷完善的疾病分類和統計系統,是醫院網絡信息系統的重要組成部分。而ICD-10編碼的準確與否直接關系到教學、科研、統計等信息的準確與否，它是一項多學科、細致、認真的專業工作,能夠做好此項工作，特需注意以下幾點:

1.掌握ICD-10的分類原則和有關規定

1.1 編碼總規則

1.1.1 單一編碼與多編碼 除了在醫院住院病人疾病分類統計報表或是單病種管理報表都采用單一編碼，其他使用情況一般都采用多編碼方法。即一切影響病人治療的疾病都應給予編碼，無論是并發癥還是伴隨疾病。一般要求，負有醫、教任務的醫院或者三級醫院至少要編碼5個疾病診斷和三個手術操作名稱，除非病人不存在復雜的疾病情況。二級及以下的醫院可編碼3個疾病診斷和一個手術操作名稱。對于不影響治療或者輕微臨床表現可以不進行編碼。例如一些多次住院的老年病人再入呼吸內科，呼吸系統衰竭為主要診斷，其他診斷為支氣管肺炎、胸膜炎、感染性休克、高血壓；對于高血壓這個已知病因的陳舊性疾病不影響此次住院治療可以忽略該疾病編碼。

1.1.編碼級別 為了更詳細的區別不同類型的疾病，通常編碼到六位數，如有亞目必須編至亞目，其它如骨折必須編到開放性或是閉合性細目。

1.1.3 星劍號編碼 星劍號雙重分類設計統計編碼的選擇，嚴格選擇劍號編碼為統計編碼，星號編碼為附加編碼。

1.1.4 急慢性疾病編碼 慢性疾病的急性發作，原則上按急性編碼。例如：慢性腎炎急性發作，按慢性腎炎編碼。但是有少數慢性疾病的急性發作有特別的編碼，應該按照說明編碼。例如：慢性阻塞性肺病的急性加重，在第一卷中有明確的編碼為J44.1；其中的慢性阻塞性肺疾病可以是慢性支氣管炎、阻塞性哮喘、阻塞性支氣管炎等肺疾病。

1.1.5 懷疑診斷 在病人出院后仍不能確診，一種只有一個懷疑診斷，要假定為實際情況編；例如：臨床診斷中出現“支氣管肺炎？”，由于多種原因沒有明確診斷患者即出院，此時編碼J18.0支氣管肺炎，將懷疑診斷假定為實際情況編。

另一種一個癥狀或體征后，跟隨一個或多個懷疑診斷時，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編或不予編碼。例如1：臨床中的診斷：抽搐原因待查，按癥狀抽搐給予編碼。

1.2 主要診斷的選擇總則：

在本次醫療事件中，選擇對健康危害嚴重，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。出院的主要診斷是國家對病種統計，醫療保險付款，醫療、科研、教學、醫療差錯事故處理、重大疾病和傷殘鑒定的主要依據。因此，主要診斷的選擇正確與否關系重大。

1.2.1 對于ICD-10其它各章中單獨的編碼規則更應了然于胸，只有這樣遇到相關章節的編碼問題才能夠更好的把握，提高編碼的準確率。

2. 培養詳閱病歷習慣

由于臨床醫生對ICD - 10了解不深刻，因此在填寫疾病診斷名稱時往往沒按ICD - 10規范和要求書寫，給編碼工作帶來一定的困難，甚至會影響到分類。

例1臨床診斷中常會遇到這樣的診斷：***癌術后，這就需要編碼人員查閱病志，此次住院的目的是什么，如果是維持性化療則編碼為 Z51.1；如為隨診檢查則編碼為 Z08.0。

例2腦外科病人入院診斷為腦外傷術后顱骨缺損。根據病歷上記錄,該病人是1年前因車禍腦外傷而造成的顱骨缺損,本次來住院手術治療,所以編碼應該是創傷性顱骨缺損T90. 2,而不能編成M95. 2(后天其他原因變形) 。

因此，在編碼工作中遇到不規范的診斷名稱一定要養成詳閱病歷內容的有關資料，通過閱讀病歷糾正偏差、做到歸類準確、降低編碼的錯誤率。

3.搜集醫學信息、儲備知識庫

隨著醫療技術水平的不斷提高越來越多的疾病被研究人員發現，那么就有可能會出現一些新的疾病診斷和新的技術，作為編碼人員必須自覺地學習一些醫學基礎知識和專業知識，如解剖學、病理學等，對于專業性較強的問題可以向專業人員請教，如腫瘤形態的M編碼，可多與病理科醫生溝通學習，力求編碼準確。除此多參閱些有關的臨床醫學書籍或者通過網絡及時了解最新醫療動態,為科研、教學及學術等信息交流提前做好準備。例如，第六版婦產科中將妊高征為國際通用的妊娠期高血壓疾病，這樣對于編碼時就可以統一使用妊娠期高血壓；如醫院新開展或有意開展的新項目、新技術,與臨床醫務人員協調,提醒臨床醫生在這些方面盡量給出診斷,便于編碼員及時將其反映在疾病分類編碼上,以利今后科研教學學術等信息檢索的需要。

4.建立icd-10學習檔案

在日常工作中遇到疑難問題，經查閱準確編碼后，應及時記錄下來做好業務學習筆記，積累知識，便于加深記憶，這樣對提高自己的業務素質很有幫助。同時還可登陸相關網站，如“中國病案論壇”，與編碼同行共同探討相關問題，將某些知識性的內容記錄總結，為今后的工作打下堅實的基礎。另外工作中發現病歷書寫質量和診斷上的問題時，應親自深入科室與臨床醫師取得聯系，共同探討向醫師請教，提高編碼分類準確率。

5.參加icd-10培訓和再教育

有條件的機構可以增派編碼人員外出學習，由中國病案學會組辦的icd-10的疾病編碼培訓，不僅可以提高自我再學習的能力，同時也提供了一個促進全國各地疾病編碼同行互相交流，取長補短的機會。

國際疾病分類是以病因、解剖、病理、臨床表現為軸心的多軸心分類，是一種較優越的分類法，涉及基礎醫學、臨床醫學和疾病分類的理論操作方法等知識，是一項技術性較強、專業要求較高的工作。因此，編碼人員icd-10的熟悉程度以及工作上的細心認真，在編目工作中起著至關重要的作用。只有不斷總結經驗，提高業務水平，才能為醫療，教學、科研提供更為準確的信息資料，為醫院管理決策者提供信息，更好的組織醫療資源，提高醫療質量。

[1] 劉愛民. 醫院管理學 病案管理分冊[M].北京人民衛生出版社. 2003：146-147

[2] 張益娟.關于ICD-10編碼的思考[J].中國病案.2007.8（3）：33-34

[3] 唐多佳.依據ICD-10認真做好疾病編碼工作[j].中國病案.2006.13（2）：110

趙志娟 女 中國醫科大學附屬盛京醫院信息科 1983年5月出生 學士學位 研究實習員；

張艷麗 女 中國醫科大學附屬盛京醫院醫保辦 1981年11月出生 學士學位 研究實習員；

王曉東 男 中國醫科大學附屬口腔醫院醫務科 1981年12月出生 學士學位 研究實習員。