1978-2002:關于農村合作醫療存廢的爭論與實證性研究的興起

曹 普

(中共中央黨校 黨史教研部,北京 100091)

1978-2002:關于農村合作醫療存廢的爭論與實證性研究的興起

曹 普

(中共中央黨校 黨史教研部,北京 100091)

1978年后,隨著家庭聯產承包責任制的普遍推行,農村合作醫療制度受到嚴重沖擊,關于合作醫療的性質、地位和作用的認識出現激烈爭論,與此同時,對于如何改善和推進合作醫療的實證性研究開始逐漸興起。

1978-2002;農村合作醫療;存廢;爭論;實證性研究

“文化大革命”結束后,特別是 1978年黨的十一屆三中全會后,伴隨著思想解放、現實壓力和政策松動,我國農村醞釀著深刻變革。家庭聯產承包責任制的普遍推行,人民公社體制的廢除,使得長期以集體經濟為依托的農村合作醫療受到嚴重沖擊,開始大面積萎縮瓦解。從全國的情況看,實行合作醫療的大隊(后為行政村、村委會)的比重,從鼎盛時期的 90%以上降至 1978年的 82%,1980年的 63.8%,1981年的58.2%,1982年的 52.8%,1983年的 11%;1989年又進一步降到 4.8%,①比 30年前的 1958年的水平還低一半。②合作醫療制度的解體,使得全國大部分鄉村的農民重新陷入了自費醫療、“看病難、看病貴”的困境。傳統合作醫療制度的崩解,引起了社會各界的廣泛關注,20世紀 80年代初,關于合作醫療的性質、地位和作用的認識出現分歧并發生激烈爭論,與此同時,面對農村醫療衛生條件日益嚴峻的難題,對于如何適應新的形勢,進一步改革和完善農村合作醫療制度的實證性研究也逐漸興起。

一、關于農村合作醫療功過、存廢的爭論

在農村合作醫療“網破、線斷、人散”的同時,關于合作醫療的性質、地位和作用的認識——實際上是關于合作醫療的“存廢”問題,在衛生部門和社會上開始出現激烈爭論。爭論的焦點集中在以下幾個問題上:

1、合作醫療是不是“左”的產物,應不應該徹底否定?有人認為,合作醫療搞“一平二調”,③“一刀切”,④是人民公社的副產品,是“文化大革命”極左路線的產物,因此,要像否定“人民公社、上山下鄉、樣板戲、工農兵上大學等一系列毛澤東時代的革命遺產”那樣“徹底否定合作醫療”,要“把合作醫療當作‘毒草’大批特批”,“批得‘體無完膚,一無是處’”⑤。反對的意見則認為,合作醫療不是“左”的產物,更不是“文化大革命”的產物,不應輕易否定。合作醫療在發展中雖曾用政治手段和行政命令強制推行,出現過一哄而起等“左”的做法,對此應糾正和批判;但這些“左”的做法是執行極左路線的錯誤,并不是合作醫療制度本身的錯誤,應把執行極左路線所造成的錯誤與合作醫療制度加以區別,不能因為受過“左”的影響而全盤否定合作醫療。

2、如何評價合作醫療的歷史作用,合作醫療是有功還是有罪?有人認為,合作醫療是“瓜菜代”、“吃白薯”,“窮吃富 ”⑥,是“欺騙老百姓”,有罪。反對的意見則認為,“瓜菜代”、“吃白薯”,總比餓肚子、餓死人要好得多。在“文革”動亂年代,農民辛苦勞動一年,收入僅幾十元,有的甚至分文不得,還要倒貼,如果沒有合作醫療,農民如何能夠得到最基本的衛生保健服務?農村的各種傳染病如何能得到有效的控制?因此,合作醫療搞“瓜菜代”非但無罪,而且有功。搞“瓜菜代”,實際上就是提倡勤儉節約,自力更生,艱苦奮斗。那種醫療上的“高消費”,不適合我國的國情,現在不宜提倡,將來也不宜提倡。

3、合作醫療為什么會很快垮掉?是合作醫療自身的原因還是工作指導上的一種失誤?有人提出,農村改革后,合作醫療之所以垮掉,根本原因是農民“不歡迎”,合作醫療不再適應形勢的需要,農民對它不感興趣了,應該退出歷史舞臺了。反對的意見則認為,合作醫療的解體,有主客觀多種原因,其中,起主導作用的是上級領導的態度,上級領導對合作醫療不提倡、不支持以及輿論和政策導向上的偏頗,是合作醫療解體的主要原因。用農民的話來說,叫做:“上邊不喊了,中間不管了,下邊就散了。”⑦一個例子是,1982年 8月,衛生部在安徽省滁縣舉辦農村基層衛生組織研究班,提出了《關于適應農村形勢的發展健全農村基層衛生組織的意見》,并于 1983年 1月作為全國衛生廳局長會議參閱文件下發,關于合作醫療,該文件提出:“由于我國農村經濟發展不平衡,實行什么樣的醫療制度,辦不辦合作醫療,辦什么樣的合作醫療,要從當地的實際情況出發,堅持自愿的原則,由社員群眾討論決定。凡是有條件舉辦、社員群眾又愿意辦合作醫療的地方,應當積極給予支持;條件不具備或社員群眾不愿意辦的地方,就不要勉強舉辦。不能用行政命令的辦法去硬性推行某種形式的醫療制度”。⑧衛生管理機關的這種導向性意見 (類似的意見也出現在《人民日報》等報刊中⑨),直接為第二年合作醫療的大面積坍塌埋下了伏筆。還有一個例子也能說明問題:1978年 6月 23日,中共中央下發“中發 (1978)37號文件”,全文轉發了湖南省湘潭地委辦公室政研科科長章彥武上報的《關于湘鄉縣減輕農民不合理負擔的調查報告》,提出“任何部門和單位一律不準無償平調社、隊的勞力、財力、物力,搞非生產建設,堅決壓縮非生產性開支”。隨后,《人民日報》連續發表社論,對湘鄉的做法給予肯定,稱之為“湘鄉經驗”⑩。“湘鄉經驗”本來是著眼于減輕農民負擔的,但是,全國推廣“湘鄉經驗”后,一些地方把對合作醫療的合理收費也看作是“增加群眾負擔”,以致很多地方 (如東北三省)本來基礎較好的合作醫療“也被一陣風給吹掉了”?。

4、合作醫療解體究竟是好事還是壞事?有人提出,合作醫療解體是農村發展的“必然趨勢”?,“是一種進步,是一種改革”?,認為“就中國廣大地區來說,自費醫療制度還要維持相當一段時間”。?反對者則堅持,把合作醫療解體當作“好事”、認為“垮了好”、“垮了活該”的觀點,是一種不負責任的態度。“合作醫療解體,造成農村缺醫少藥,使廣大農民失去了享有基本的醫療預防保健的社會保障,這根本不適合人民的利益,因而它決不是一件好事。”?

二、關于農村醫療衛生運作形式和管理體制的探討

關于合作醫療制度功過、利弊、存廢之爭,并未阻止這個時期學術理論界和實際工作者對于適合中國情況的農村醫療發展模式的繼續探索。相反,從 20世紀 80年代中期開始,隨著全國實行合作醫療行政村的比重持續下降,農民自費醫療的比重不斷攀升,這一情況引起了社會各界的廣泛關注。

1987年,第一屆衛生部政策與管理研究專家委員會成立之時,合作醫療就被列為委員會的主要研究課題之一。研究中,對于農村醫療衛生究竟應該采取何種運作形式和管理體制,各方見仁見智,形成了多種思路。歸納起來,主要有以下三種觀點:一種主張從政府入手,恢復、重建、鞏固傳統的農村合作醫療。主要依據是:合作醫療是中國的獨創,為群眾所歡迎,為世界所公認,是一種投入少、效果好的醫療保險制度;一種主張從模式入手,推行國際通行的醫療保險制度。主要依據是:自 1883年德國創辦社會醫療保險以來,實行醫療保險已成為“世界潮流”,是醫療事業發展的必然趨勢;再一種主張從機制入手,在中國傳統合作醫療的基礎上吸收國際醫療保險的有益經驗,加以“嫁接”,發展和完善合作醫療保險制度。?中央的立場是各種模式都可以嘗試。1985年 9月,中共中央在《關于制定國民經濟和社會發展第七個五年計劃的建議》指出,為了“適應對內搞活經濟、對外實行開放的新情況”,要“認真研究和建立形式多樣、項目不同、標準有別的新的社會保障制度。”?隨后,衛生部、國家中醫管理局在 1987年 2月發布的《“七五”時期衛生改革提要》中指出:“改革我國農村的醫療保健制度,應從各地的實際情況出發,根據經濟條件和群眾的意愿逐步進行,可以實行合作醫療,也可以試行其他各種辦法”,《提要》特別強調:“要積極探索和發展適合我國農村的醫療衛生保險制度”。?事實上,衛生主管部門當時更偏向于在農村推行醫療保險制度。1987年底,衛生部專家委員會在《中國農村衛生事業管理》第 12期發表的題為《合作醫療與健康保險的比較——兼論農村醫療保險制度改革的基本策略》的報告,就明確提出了合作醫療與健康保障“嫁接”而建立“合作醫療保險”的農村醫療改革思路。

面對傳統合作醫療遇到的問題,學術界和實際工作者著手從理論和實踐、歷史和現實的結合上進行深入的科學探討。這個時期的研究逐步擺脫了僵化的政治宣傳和意識形態的羈絆,多為嚴謹、翔實的學理分析。研究主要從三個層面展開:一是對歷史的回顧。代表性的著述包括歐陽競的《回憶陜甘寧邊區的衛生工作 (上、下)》(《中國醫院管理 》,1984年第 1、2期);錢信忠的《中國衛生事業發展與決策》(中國醫藥科技出版社,1992年版);張自寬的《論合作醫療》(山西人民出版社,1993年版)、《對合作醫療早期歷史情況的回顧》(《中國衛生經濟》,1992年第 6期)、《關于我國農村合作醫療保健制度的回顧性研究》(《中國農村衛生事業管理》,1994年第 6期);徐杰的《對我國衛生經濟政策的歷史回顧和思考 (上、下)》(《中國衛生經濟 》,1997年第 10、11期 );錢信忠、張怡民的《中國衛生 50年歷程》(中醫古籍出版社,1999年版)等。二是對現狀的反思與分析。代表性的著述包括朱敖榮的《中國農村合作醫療保障制度的研究》(《中國衛生經濟》,1988年第 10期);中國農村醫療保健制度研究課題組的《中國農村醫療保健制度研究》(上海科學技術出版社,1991年版);張自寬的《在合作醫療問題上應該澄清思想統一認識》(《中國農村衛生事業管理》,1992年第 6期);袁木、陳敏章的《加快農村合作醫療保健制度的改革和建設》(《人民日報》,1994年 7月 2日);龔向光的《貧困地區農民合作醫療支付能力研究》(《中國衛生經濟》,1998年第10期);朱玲的《政府與農村基本醫療保健保障制度選擇》(《中國社會科學》,2000年第 4期)等。三是通過干預性實驗和抽樣調查等方法進行實證性研究。這是本時期合作醫療在研究手段和研究內容上的重大創新和突出特點之一。

三、20世紀八九十年代重構農村合作醫療的實證性研究

20世紀 80年代和 90年代,在農村合作醫療出現存廢爭論,社會各界努力探尋合作醫療出路的同時,對于在新形勢下恢復和重構農村合作醫療的實證性研究逐漸興起并取得了一系列重要成果。

20世紀 80年代代表性的實證研究包括:(1)1985-1993年,由世界銀行貸款,衛生部與美國蘭德公司合作在四川簡陽和眉山兩縣進行的“中國農村健康保險制度系列研究”。該研究通過建立科學、適用的農村健康保險費測算方法,分析了不同補償比對醫療服務的利用及費用的影響,探討了不同補償機制對醫療費用的影響,表明加強黨政領導、依靠科學管理與科學測算,開展健康保險,是適應社會發展需要、解決農村醫療保健保障問題的一種有效方式。?(2)1987年由安徽醫科大學與衛生部醫政司課題組在兩省一市(湖北省、山東省、北京市)聯合進行的“農村合作醫療保健制度系列研究”。課題組在湖北省廣濟縣、山東省招遠及棲霞縣、北京市昌平縣選取 15-20個合作醫療村,然后按配比條件 (人均收入、文盲率、年齡構成、地形及民族因素),選擇相應的自費村。該項目從居民衛生服務利用、健康狀況、因病致貧情況、人均衛生費用、民意測驗及村級衛生資源六個方面比較了合作醫療與自費醫療的差異。結果表明,19項指標中,合作醫療在15項指標上優于自費醫療。?(3)1988-1990年,由衛生部政策與管理研究專家委員會課題組主持的“中國農村醫療保健制度研究”。課題組對全國 16個省的 20個縣進行抽樣調查,獲得了農村居民在醫療服務需求量、利用率、醫藥費用及其影響因素等方面的大量相關數據,并對存在于各地農村的幾種醫療保健制度的可行性和有效性進行了比較研究。結果表明:雖然我國農村各級醫療衛生機構為農民提供了大量的醫療服務,但仍然不能滿足農民的基本醫療服務需求;農村居民醫療服務未利用的主要原因是醫藥費過高;鄉衛生院及村衛生室是我國農村醫療服務的主要提供者。?這次研究對我國農村三級醫療保健網、赤腳醫生和合作醫療制度給予了充分肯定,也開了通過抽樣調查方法對農村醫療衛生問題進行定量分析的先河。?

20世紀 90年代以來代表性的實證研究包括:(1)1992-2000年由聯合國兒童基金會資助,衛生部規劃財務司領導,美國哈佛大學公共衛生學院提供技術支持,中國衛生經濟培訓與研究網絡 10個醫學院校和研究單位實施的“中國貧困地區衛生保健籌資與組織”研究。該項目第一階段 (1992-1996年)先在全國 14個省、114個縣進行抽樣調查,了解中國農村貧困地區的衛生保健現狀;之后又對其中 10個省 30個縣的 180個鄉進行了深入的調研。第一階段產生的研究成果 (尤其是改革建議)對 1997年研究制定《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》及其他加強農村衛生工作的政策產生了一定的影響。為了取得這些政策建議的實施經驗,該項目于 1996-2000年進入第二階段——大規模干預實驗,在中西部8個省 10個國家級貧困縣的 23個鄉鎮開展了多種形式的合作醫療試點工作。研究得出的主要結論是:舉辦合作醫療應堅持“以家庭為單位,農民自愿參加”的原則,以防止逆向選擇,即健康者不參加合作醫療,有病的參加合作醫療;應重點建立以縣為基礎的合作醫療,增強抗大病風險的能力;通過立法,保證合作醫療籌資的合法性和公平性,在貧困地區加大集體經濟扶持和政府支持的力度,中央及地方各級公共財政要增加社會保障支出的預算;探索在市場經濟條件下建立農村多種競爭形式的合作醫療運行模式。?(2)1994-1998年,由國務院政策研究室、衛生部和世界衛生組織在 7省 14個縣開展的“中國農村合作醫療改革研究”。該研究基本覆蓋了全國不同經濟發展水平的地區,采用社會實驗研究方法,進行政策和技術方面的干預,體現出理論與實踐、行政與學術、國內與國外、宏觀政策和操作技術四個結合。研究的主要結論是:政府對合作醫療負有資金投入的責任,政府政策和經濟支持是合作醫療成敗的關鍵;只有完善合作醫療的管理和監督機制,才能保證合作醫療的正常運行和持續發展;當地經濟發展水平與合作醫療成敗無直接關系。(3)1998-2007年,由中國政府同世界銀行、英國國際發展部及其他援助機構合作開展的“加強中國農村貧困地區的基本衛生服務項目”研究。該項目由衛生部、財政部、國家發展與改革委員會共同領導,衛生部組織實施,共覆蓋了我國中西部 10個省 (直轄市、自治區)中的 97個國家級和省級貧困縣,受益人口約 4678萬人。項目實施期間,共使用世界銀行軟貸款 8500萬美元、英國政府贈款 2100萬英鎊、其他援助機構贈款 419萬美元、地方各級政府配套資金約4378萬美元。該項目從 1998年啟動后即開始鼓勵項目縣恢復和建立合作醫療制度,探索農村居民疾病風險分擔機制。到 2002年,項目縣共有 177個鄉建立了鄉辦鄉管類型為主的合作醫療,覆蓋 110.6萬農業人口。?研究得出的主要結論包括:改善農村貧困地區基本衛生服務,不僅要從供方入手,提高醫療衛生機構的服務能力,更重要的是提高需方醫療衛生服務的購買力,最有效的辦法是建立農民基本醫療保障制度;在多種醫療保障辦法中,合作醫療是農村貧困地區農民基本醫療保障制度;傳統合作醫療與農村社會經濟的發展不相適應,存在著體制上、政策上及社會心理方面的障礙,必須在市場經濟條件下建立與完善新時期的合作醫療制度。(4)1999年,由衛生部基層衛生與婦幼保健司、聯合國兒童基金會進行的“市場經濟條件下合作醫療制度改革與發展”研究。該研究描述了社會主義市場經濟條件下合作醫療的性質,分析了實施合作醫療的必要性、可行性及主要障礙,探討了合作醫療立法、籌資機制、管理體制和補償模式,得出的結論是:必須從改革的大局、農村社會穩定和經濟發展的高度,認識建立健全農民醫療保障制度的重要性和緊迫性;合作醫療以保險為主、多種形式并存是農村醫療保障基本模式的適宜選擇;立法是實施農村保障制度的前提;財政投入設立專項基金是農民醫療保障可持續的關鍵。?(5)2000-2002年,由世界衛生組織、聯合國計劃開發署和衛生部有關部門合作開展的“中國農村合作醫療最佳實踐模式”研究。該研究主要集中在合作醫療發展較好的一些典型地區上,如上海嘉定、江蘇昆山、貴州獨山、湖北武穴等。研究報告將發展合作醫療定義為“政府行為”,提出各級財政都應在合作醫療籌資中發揮作用,尤其強調中央政府應加大支持合作醫療的財政力度,保障合作醫療的可持續運行。?

除了這些大范圍的實證性研究外,許多地方還針對變化了的社會、經濟、政治條件,積極探索新的合作醫療形式。典型的有:上海市嘉定區的農村合作醫療保險制度;江蘇省江陰市的農村住院醫療保險制度;湖北省武穴市的農民合作醫療代表大會制度;安徽省望江縣的農民大病統籌合作醫療制度;重慶市巫溪縣實施的合作醫療“鄉辦鄉管,合醫合藥”制度等等?。

上述各種研究得出的共同結論可以概括為三點:一是合作醫療制度優于自費醫療制度;二是絕大多數農民希望繼續舉辦合作醫療;三是包括合作醫療在內的農村衛生事業的發展和鞏固,中央和地方各級政府的政策和財政支持至關重要,不可或缺。

四、理論探討和實證性研究推動了新型農村合作醫療制度的建立

在上述研究和探討的有力推動下,20世紀 90年代以后,黨和政府也進一步加大了對農村醫療衛生問題的關注程度 (查閱文獻表明,從 1979年到 1989年的 10年間,中央政府幾乎沒有制定任何關于農村合作醫療或農民健康保障的專門文件?),陸續出臺了多個支持農村醫療衛生發展的專門文件和方針政策。比如:1990年 3月,衛生部、國家計委、農業部、國家環保局、全國愛衛會聯合發布了《我國農村實現“2000年人人享有衛生保健”的規劃目標 (試行)》;1992年 9月,衛生部、財政部發布了《關于加強農村衛生工作若干意見的通知》;1996年 12月,全國衛生會議提出合作醫療是“民心工程”和“德政”,“加強農村衛生工作,關鍵是發展和完善農村合作醫療制度”?;1997年5月,國務院批轉衛生部、國家計委、財政部、農業部、民政部制定的《關于發展和完善農村合作醫療的若干意見》,同年 11月,衛生部又發出了《關于進一步推動合作醫療工作的通知》等。但是,20世紀 90年代以來的理論和實踐探索以及黨和國家為恢復重建農村合作醫療所做的嘗試和努力,由于種種原因,實際效果并不理想。到 1997年底,全國合作醫療的覆蓋率僅占全國行政村的 17%,農村居民參加合作醫療的比例僅為9.6%。?

隨著理論和實踐探索的不斷推進以及我國經濟社會的發展,越來越多的人開始認識到,“三農”問題是事關黨和國家工作全局的“重中之重”。在通盤思考和解決“三農”問題的進程中,高度重視并解決好農民的醫療保障問題也是“重中之重”,否則,全面建設小康社會目標的實現就無從談起,更談不上現代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經驗表明,在農村建立新型合作醫療制度勢在必行。正是在此背景下,2002年 10月 29日,黨中央、國務院發布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》,向全黨全社會明確提出了“建立新型農村合作醫療制度”(簡稱“新農合”)的重大戰略任務。所謂“新型農村合作醫療制度”,不言而喻,是相對應此前的合作醫療或稱“傳統農村合作醫療制度”而提出的新概念、新命題。它是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的新型農民醫療互助共濟制度。2002年 10月 29日至 30日,國務院在北京召開全國農村衛生工作會議,就如何貫徹落實《決定》,建立新型農村合作醫療制度、深化農村衛生機構改革、落實農村衛生政策、加強農村衛生人才培養和隊伍建設、開展城市衛生支援農村衛生工作和加強鄉村醫生管理等重大問題進行了研究和部署。2003年1月,國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部、農業部三部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》,要求從 2003年起,各省、自治區、直轄市至少要選擇 2到 3個縣 (市)先期進行試點工作,待取得經驗后逐步推開。以此為開端,我國農村合作醫療的發展進入了一個全新階段——建立“新型農村合作醫療制度”的階段。

注釋:

①周壽祺:《探尋農民健康保障制度的發展軌跡》,《國際醫藥衛生導報》,2002年第 6期。

②馮學山、湯勝藍、顧杏元:《經濟體制改革對農村衛生服務的影響》,《衛生經濟研究》,1994年第 5期。

③《關于農村合作醫療、赤腳醫生的幾個問題——衛生部長江一真同志答本報記者問》,《人民日報》,1979年 2月 7日。

④《把大隊衛生組織整頓好》,《人民日報》,1982年 7月11日。

⑤張自寬:《加強農村醫療保健制度的研究》(1985年 11月 18日在全國農村醫療保險制度研討會上的講話),http://www.cncms.org.cn/Content.asp? ID=3705&LClass_ ID=184。

⑥⑩吳礫星:《章彥武:農民減負“急先鋒 ”》,《農民日報 》,2006年 5月 27日。

⑦ ?張自寬:《在合作醫療問題上應該澄清思想統一認識》,《中國農村衛生事業管理》,1992年第 6期。

⑧《關于適應農村形勢的發展健全農村基層衛生組織的意見 (征求意見稿)》,《中國農村衛生事業管理》,1983年第 1期。

⑨比如 1982年 7月 11日《人民日報》在題為《把大隊衛生組織整頓好》的“國內短評”中提出:“實行什么樣的醫療制度,因各地經濟狀況和生活水平差異很大,應由群眾自己選擇,不要強求一律。……條件不具備、辦不了合作醫療的地方,則不要勉強,可以實行誰看病誰出錢的自費醫療制度。”

?張自寬:《農村合作醫療應該肯定應該提倡應該發展:東北三省農村醫療衛生建放調查之四》,《農村衛生事業營理 》,1982年第 2期。

? ?李德成:《中國農村傳統合作醫療制度研究綜述》,《華東理工大學學報 (社會科學版)》,2007年第 1期。

?張自寬:《中國的初級衛生保健要走自己的路》,《中國農村衛生事業管理》,1993年第 5期。

?馮寶美:《論農村合作醫療制度問題》,《中國衛生事業管理》,1987年第 5期。

?周壽祺:《合作醫療保險概述》,《中國農村衛生事業管理 》,1997年第 10期。

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責任編輯:劉建文

C913.4

A

1671-2994(2010)01-0136-05

2010-01-07

曹 普 (1965- ),男,江蘇東海人,中共中央黨校黨史教研部副主任、教授。研究方向:中華人民共和國史、當代中國改革開放史等。