銀質(zhì)針配合舒筋通絡(luò)中藥序貫療法對頑固性關(guān)節(jié)疼痛及生存質(zhì)量的評價

264001 濟南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院 彭麗嵐

264001 煙臺毓璜頂醫(yī)院 于文江

風濕類疾病是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，反復發(fā)作，多數(shù)患者終生殘疾，尤其類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)、強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)，其病理改變?yōu)榛ぱ祝P(guān)節(jié)滑膜異常增生形成絨毛突入關(guān)節(jié)腔，對關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶、肌腱等組織進行性侵蝕，從而引起關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失、頑固性關(guān)節(jié)腫痛，嚴重影響生活質(zhì)量。本文旨在探討熱銀質(zhì)針配合舒筋通絡(luò)中藥序貫療法對頑固性關(guān)節(jié)疼痛和生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1997-08—2008-06在門診就診和住院治療的RA、AS伴有頑固性關(guān)節(jié)疼痛患者338例，均經(jīng)X線攝片、血沉、類風濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗鏈“O”、血常規(guī)、心電圖檢查，如：①安靜時心電圖有ST段下移或T波倒置。②缺血型ST段下移出現(xiàn)典型心絞痛頻繁發(fā)作。③缺血型ST段下移見于多個導聯(lián)(5個)。④PTFV1≥-0.04 mmos。⑤嚴重心律失常。具備其中一項以上條件者應(yīng)先內(nèi)科治療改善后，再進行施治。剔除骨折、結(jié)核、腫瘤等所致疼痛。將338例患者隨機分組，對照組169例，男性61例，女性108例；年齡16～73歲；病程6個月～38年。熱銀質(zhì)針組169例，男性67例，女性102例；年齡19～75歲；病程6個月～36年。2組患者性別、年齡、病種、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 RA、AS依據(jù)1987年美國風濕病學會，第51屆風濕病學會修訂的頑固性關(guān)節(jié)疼痛的標準[1]：①同一關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)3個月以上。②疼痛常在夜間或晨起時加重，影響睡眠。③疼痛伴有明顯晨僵感。④關(guān)節(jié)疼痛劇烈，服用一種以上非甾體類抗炎止痛藥連續(xù)一個月以上不能緩解。⑤因疼痛使關(guān)節(jié)活動受限制。符合①、③、⑤即可確診，僅有②或③則不足以確診，同時符合②、③、④亦可明確診斷，若①～⑤條同時出現(xiàn)則可確診。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 熱銀質(zhì)針組 ①密集型熱銀質(zhì)針治療。按針刺部位采取仰臥或側(cè)臥位，確定病變區(qū)域的壓痛點群及針刺范圍，常規(guī)消毒皮膚后對每個針刺點用2%利多卡因局麻皮膚及皮下組織。銀質(zhì)針消毒后選擇長度合適的針型，對準深層病變垂直或斜刺進針，直達肌肉或筋膜等在骨骼上的附著點(壓痛點)或病變關(guān)節(jié)滑膜敏感痛點。應(yīng)避開血管及神經(jīng)，視病變組織范圍而定(密集型針刺即大約1 cm2壓痛點群針刺2～3穴)，一般頸椎30～40針、腰骶部100～150針、肘部20～70針、膝關(guān)節(jié)16～80針、腕踝關(guān)節(jié)20～50針。針刺完畢留針時，在銀針柄末端插入2～2.5 cm艾球，點燃加熱約16～20 min燃盡，將針拔出局部壓迫5 min，消毒包扎24 h。對多病變部位可同時治療，同一部位范圍較大可分次治療，需要間隔7～10 d。一般治療1次即可[2]。②藥物治療。采用國藥準字(Z22023117)諸痹靈系列中成藥，主要由鹿角膠、天麻、白花蛇、烏梢蛇、全蟲、甲珠、紅花等80余味中草藥組成，具有祛風散寒、除濕通絡(luò)的功效；主治風寒濕痹、關(guān)節(jié)疼痛等癥。用法：頑痹通片2～3片/次，2～3次/d；頑痹消膠囊3～6粒/次，2～3次/d；諸痹靈藥酒10～20 mL，2～3次/d；3個月為一療程，連續(xù)服用2～4個療程。③功能訓練。根據(jù)患者病情擬訂個性化運動處方，指導進行姿勢和伸展性練習，關(guān)節(jié)運動操(如ROM訓練、ADL訓練)。④心理康復。包括心理疏導，給予同情、安慰；向患者介紹康復知識和治療目的；幫助其消除悲觀情緒，樹立康復后重返社會、提高生活質(zhì)量的信心。

2.1.2 對照組 藥物治療配合功能訓練方法及療程均與熱銀質(zhì)針組相同。

2.2 觀察指標及評定方法

2.2.1 疼痛程度評分 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[2]，其中重度疼痛：7～10分，中度疼痛：4～6分，輕度疼痛：1～3分，無痛：0分。

2.2.2 生存質(zhì)量(quality of life，QOL)的評定 用WHO生存質(zhì)量量表(36-items short form health survey scale，SF-36)評估生命質(zhì)量。36條目分為8個維度，即身體功能(physical function，PF)、身體問題角色限制(role-physical，RP)(包括自我照顧、精力等)、軀體疼痛(body pain，BP)、健康感受(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社會功能(social function，SF)、情感問題限制角色(role emotional，RE)(包括情感的自我控制能力等)、心理健康(mental health，MH)。各條目原始記分，采用萬崇華等[3]方法轉(zhuǎn)化為8個領(lǐng)域得分，總粗分為145分，各維度記分方法采用百分制，其中0分代表最差健康狀態(tài)，100分為最好健康狀態(tài)。

2.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。2組計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，各組間及組內(nèi)數(shù)據(jù)進行方差分析(ANOVA)比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

2組患者治療前、后相比，疼痛程度和生存質(zhì)量均有不同程度地改善(P＜0.05，P＜0.01)。2組治療后比較，熱銀質(zhì)針組VAS與QOL評分明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。長期隨訪銀質(zhì)針組疼痛程度和生活質(zhì)量改善顯著，遠期療效穩(wěn)定(表1)。

表1 2組治療前后及長期隨訪VAS與QOL評分比較(±s)

表1 2組治療前后及長期隨訪VAS與QOL評分比較(±s)

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.01，bP＜0.05；與對照組同時期比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) VAS QOL銀質(zhì)針組治療前 169 8.73±2.15 59.67±6.87治療后 169 1.57±0.40ac 91.37±10.73ac隨訪 157 1.63±0.37ac 90.23±10.67ac對照組治療前 169 8.67±2..06 58.53±6.71治療后 169 6.23±1.34b 72.56±8.41b隨訪 153 6.92±1.58b 63.62±7.39

4 討論

風濕類疾病屬于祖國醫(yī)學“痹癥”范疇，特別是RA、AS都屬于風濕頑癥。以關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞣磸桶l(fā)作的頑固性腫脹疼痛，可能與以下因素有關(guān)：①主要病變是關(guān)節(jié)滑膜受損并侵犯骨骼肌與筋膜等附著處，牽拉應(yīng)力集中區(qū)易發(fā)生損傷。局部組織炎癥、腫脹、增生導致微循環(huán)障礙，代謝產(chǎn)物堆積刺激肌肉附著點神經(jīng)引起疼痛。②缺血缺氧時局部組織細胞易受損傷，釋放出前列腺素等炎性致痛物質(zhì)。③疼痛引起肌痙攣和肌攣縮，病變累及相關(guān)的肌群使其過度緊張引起反射性肌痙攣，導致關(guān)節(jié)屈曲，脊柱彎曲或后凸起變形，加重肌肉附著處軟組織筋膜代謝障礙，炎性纖維組織粘連增生。④病變局部滑膜增厚，炎癥粘連局部腫脹。頑固性疼痛以及微循環(huán)和血液流變學障礙為病理基礎(chǔ)。

在風濕類疾病康復治療中物理治療是主要手段，物理療法是應(yīng)用自然界和人工的各種物理因子作用于機體，以達到治療疾病、恢復與重建功能和預防疾病的目的。銀質(zhì)針屬于我國古代九針療法之一，具有針灸作用又克服了針灸不能達到RA、AS的原發(fā)病灶骨膜和肌肉附著處及關(guān)節(jié)滑膜的困難。晚近宣蟄人首創(chuàng)軟組織松解術(shù)，傳承銀質(zhì)針作密集型針刺治療腰間盤突出癥，取得滿意的療效，主要以軟組織病變部位的壓痛點群作為針刺密集點穴，起到了以針代刀，類似軟組織松解術(shù)的作用，有效地緩解原發(fā)性疼痛，提高了療效。銀質(zhì)針是由80%白銀制成，針身長容易刺準肌肉深層病變組織及關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)部位；針身較粗可避免因肌肉收縮引發(fā)的斷針、滯針；加之針粗質(zhì)軟，增強了對局部肌肉筋膜的刺激性，可沿骨膜下凹面彎曲繼續(xù)刺進至主要發(fā)病部位，以擴大治療面，同時與局部經(jīng)絡(luò)穴位和艾球溫熱綜合效應(yīng)提高療效。研究結(jié)果表明熱銀質(zhì)針組RA、AS患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹最為頑固，長時間抗風濕治療不能消除者或急性病變較重關(guān)節(jié)，疼痛程度及生存質(zhì)量均明顯改善(P＜0.05)。經(jīng)治療1周后開始見效，感覺治療部位疼痛銳減，軟組織痙攣腫脹逐步松解，治療1～3個月后關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解、腫脹消退，長期隨訪療效穩(wěn)定，愈顯率提高。據(jù)動物實驗測定出艾球燃燒時體外的針身溫度大于100℃，體內(nèi)針身55℃，針點達40℃[4]，持續(xù)溫熱配合銀質(zhì)針良好導體，對病變部位起到綜合康復效應(yīng)。據(jù)報道對42例RA患者采用密集型銀質(zhì)針治療總有效率為92.8%[1]，應(yīng)用血流圖記錄儀描記銀質(zhì)針治療前后及治療后1個月，病變局部深層組織血流量在針刺后增加50%以上，最高達150%，治療后1個月時也較治療前增加20%～25%，用微循環(huán)血流儀測定銀針治療前后血流量提高最顯著(P＜0.05)，并使血液黏度及細胞變形解聚能力改善[5]。另據(jù)報道銀質(zhì)針治療前后進行腰部骶棘肌臨床肌電圖檢查，結(jié)果表明治療前全部病例有自發(fā)性電活動，經(jīng)銀質(zhì)針治療后7例減少，4例消失，治療前3例運動單位平均時限低于正常值的80%，為肌源性損害表現(xiàn)，治療后均恢復正常[6]，表明RA和AS患者有微循環(huán)障礙及血液流變改變。熱銀質(zhì)針序貫療法可改善機體微循環(huán)狀態(tài)，病變局部微血管擴張，應(yīng)激反應(yīng)增加血液循環(huán)，加快物質(zhì)代謝和局部營養(yǎng)供應(yīng)，促進致痛物質(zhì)及局部沉積代謝產(chǎn)物排泄，炎癥介質(zhì)清除，增加口服藥物對病變部位的濃度，提高藥物療效。

熱銀質(zhì)針序貫療法綜合效應(yīng)產(chǎn)生持久鎮(zhèn)痛的原理，一是按軟組織外科學解剖確定病變部位及針刺方向、深度及所實施的針數(shù)(小面積多針位)“以針代刀”；二是該療法按病變部位劃分治療次數(shù)，同一部位僅施治一次，治療次數(shù)由病變的部位、范圍大小而定，及病人對針刺的承受程度，一般可分成2～3次治療；三是對慢性軟組織疼痛產(chǎn)生遠期療效，即經(jīng)過一次性治療，可保持數(shù)年或持久療效。臨床觀察表明，熱銀質(zhì)針序貫療法的功效有三種：①消除炎癥反應(yīng)。②增加局部血液循環(huán)。③松解肌肉痙攣。與銀質(zhì)針長、直徑粗及艾球持續(xù)溫熱，引起深部組織綜合作用有關(guān)。該療法不會燒灼皮膚和在針道周圍組織留下傷痕，治療后1個月仍有明顯的血流量增加，這可以促使肌附著區(qū)域損害組織獲得修復。配合服用“諸痹靈”系列中成藥，具有補腎壯骨、舒筋通絡(luò)、消炎止痛的作用。適當?shù)墓δ苡柧殻蓪Χ鄠€系統(tǒng)和器官的功能具有明顯的調(diào)節(jié)作用，能夠調(diào)節(jié)DNA轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)的翻譯及酶和激素誘導因子的形成，使機體最終適應(yīng)運動的需要，調(diào)整和重塑組織功能[7]。當關(guān)節(jié)滑膜腫脹及關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶粘連、攣縮，結(jié)癥的軟組織經(jīng)銀質(zhì)針松解后，功能訓練有利于使錯位的小關(guān)節(jié)復位，易于使變窄的關(guān)節(jié)間隙擴大，保持良好的功能狀態(tài)，亦可預防肌肉萎縮，促進關(guān)節(jié)功能的恢復。心理康復包括心理疏導，給予患者同情、安慰，使其樹立康復后可重返社會，提高生活質(zhì)量的信心是保持次序治療的關(guān)鍵。熱銀質(zhì)針序貫療法在治療RA、AS頑固性關(guān)節(jié)疼痛時有強烈的鎮(zhèn)痛作用，遠期治痛療效顯著，可提高臨床治愈率，改善患者的生活質(zhì)量。在治療施術(shù)中必須準確掌握病變部位的微細解剖結(jié)構(gòu)，掌握針刺手法、部位與范圍選定，避免損傷血管、神經(jīng)。研究表明，必須完全徹底清除機體內(nèi)病變軟組織中全部壓痛點，才是取得RA、AS遠期愈顯率的可靠保證，術(shù)后加強局部功能鍛煉和心理康復尤為重要。熱銀質(zhì)針序貫療法具有經(jīng)濟簡單、療效顯著、易于推廣應(yīng)用的優(yōu)點。

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