鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的并發癥原因分析及預防

宋資武

慢性硬膜下血腫系頭部外傷后3周以上開始出現癥狀，鉆孔引流是治療慢性硬膜下血腫首選方法，其手術簡單，創傷小，效果好［1］。2006年5月至2009年5月孟州市中醫院外科施行鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫患者98例，發生并發癥不同程度35例，現分析其出現的原因，總結防治對策，提高療效，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共98例，男62例，女36例，年齡49～86歲，平均68.6歲。病史3周至6個月，有明確頭部外傷史45例。

1.2 臨床表現 頭痛、頭昏65例，意識障礙39例，肢體不同程度偏癱45例，昏迷伴一側瞳孔散大2例。

1.3 影像學檢查 全組均行頭顱CT掃描或MRI掃描確診。單側血腫90例，雙側血腫8例;其中血腫呈高密度3例，低密度45例，等密度或混雜密度50例;血腫位于額顳區30例，位于額顳頂區33例，位于額顳頂枕區35例。血腫量64～144 ml，平均(75.3 ±22.6)ml。

1.4 手術方法 麻醉選用局麻或全麻。在血腫最厚處稍偏后，作一長約5cm直切口，撐開，在顱骨上鉆直徑約2.0cm的小孔，用咬骨鉗擴大到3.0cm，骨孔緣用骨蠟封閉，硬腦膜懸吊，燒灼硬膜上血管，“十”切開硬腦膜。然后血腫慢性放出后，并用導尿管向血腫腔內注入0.9%氯化鈉注射液緩慢沖洗，將血液沖洗干凈。術畢在血腫腔內置入引流管，引流管周圍填塞以明膠海綿，逐層縫合。術后患者取頭低腳高位。積極給予抗炎、止血等治療，給予靜脈滴注生理鹽水1000～1500 ml/d，一般用3～5 d，引流管放置3～4 d，術后8 d拆線。

2 結果

術后出現并發癥35例，包括繼發性顱內血腫4例，顱內積氣26例，腦脊液漏3例，血腫復發5例，癲癇發作4例，顱內感染1例，心衰1例，其中9例合并多種并發癥。本組治愈90例，其中一期治愈82例，二期治愈8例;未愈7例;死亡1例，死于術后繼發心衰。

3 討論

3.1 血腫復發 本組血腫復發5例，常見的復發因素有:老年患者的腦萎縮，術后腦恢復困難，以及血腫包膜較厚，血腫腔不能閉合:血腫腔的血凝塊或纖維性物質沖洗不砌底有關［2］。預防措施:①術中盡量將血腫腔的陳舊性積血沖洗干凈，如果血腫腔內有固態凝血塊或有新鮮血時，應采用開窗及開顱手術;②對血腫包膜堅厚或有鈣化者應行開顱術予以切除;③術后應采用頭低位、臥向患側、多飲水，不用強力脫水劑，適當補充低滲液體;④腦塌陷嚴重者，可經腦室或腰穿注入生理鹽水促使腦膨起，消滅血腫殘腔。

3.2 顱內積氣 鉆孔引流術后多少會形成顱內積氣，本組發生不同程度積氣26例。分析其發生原因有:(1)鉆孔時空氣進入顱內;(2)沖洗時空氣隨著沖洗液注入血腫腔;(3)切口縫合不嚴密以及引流裝置中的氣體回流到血腫腔中。顱內積氣少量時l周內可吸收，而多量則需1～2個月。對于大量難以吸收的顱內積氣或張力性氣顱的方法是在積氣的最高處鉆孔排出積氣，同時注入生理鹽水填充殘腔［3］。預防措施:(1)沖洗時勿將空氣注入血腫腔;(2)將鉆孔處于最高處，以生理鹽水充滿血腫腔，排出氣體，用明膠海綿填充顱骨鉆孔處;(3)嚴密縫合切口，常規閉式引流。

3.3 繼發癲癇發作 本組共4例，復查頭顱CT發現1例引流管插入腦組織中，2例引流管前端放置于顳部，此3例患者拔除引流管后癲癇未再發作，1例繼發于顱內血腫。4例患者均予德巴金片1片，2次/d，口服2周，隨訪6月未再發作。羅登立等［4］認為術后癲癇發生與血腫包膜刺激大腦皮層有關。作者認為，術后繼發顱內出血和引流管刺激皮層運動中樞是引起術后癲癇發作兩大原因。預防方法:防止術后血腫復發術中鉆孔位置盡量避開皮層運動中樞;引流管不能過硬、過粗;置管時需輕柔，以免刺破包膜，插入腦內。

3.4 腦脊液漏 本組發生3例，表現為術后引流量200～500 ml/d，引流液越來越清亮，性質如腦脊液。發生原因可能為放置引流管時損傷或沖洗時水壓高沖破蛛網膜，使蛛網膜下腔與血腫腔相通。本組3例術后7d拔除引流管，引流管切口加縫1針，3例均無切口腦脊液漏。

總之，作者認為防治慢性硬膜下血腫術后并發癥的關鍵是:術中反復沖洗硬膜下腔;控制引流速度，緩慢放液;置管輕柔，不可過深;嚴密封閉傷口及骨孔。只要注意術中、術后的細節處理，可以減少甚至避免慢性硬膜下血腫的術后并發癥。

［1］許慧峰.135例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥防治.福建醫藥雜志，2009，31(5):66-67.

［2］祝翠霞，王寶枝宋光太.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥及防護.浙江預防醫學，2009，3:34-35.

［3］陸業平，郭一新，趙文旭.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術并發癥及其防治體會.中國臨床神經外科雜志，2007，12(12):759-760.

［4］羅登立，楊西安，李紹年.41例慢性硬膜下血腫的治療.臨床醫學，2006，26(12):46-47.