手術(shù)治療20例輸卵管結(jié)扎術(shù)后發(fā)生宮外孕分析

王曉棠

輸卵管結(jié)扎是一種永久性的避孕方法，是主要的節(jié)育措施。隨著手術(shù)的廣泛開展，醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐中也積累了很多經(jīng)驗(yàn)，使絕育手術(shù)有了不少的改進(jìn)和提高，全國育齡婦女輸卵管絕育術(shù)占采取措施婦女的1/3，僅次于宮內(nèi)節(jié)育器的使用。輸卵管結(jié)扎術(shù)是比較小的手術(shù)，操作簡單，容易掌握，具有安全、方便、有效等優(yōu)點(diǎn)，對已有孩子今后不再生育的婦女尤為合適，偶爾出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)過及時處理多可治愈。但不論并發(fā)癥輕或重，仍會影響手術(shù)者的身體健康，術(shù)后并發(fā)癥的防治已成為計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)研究的重要課題。

我所對2008年收治的宮外孕病例44例進(jìn)行了初步分析;其中輸卵管結(jié)扎術(shù)后患者22例，手術(shù)治療20例，非手術(shù)治療2例，通過觀察、治療及剖腹探查術(shù)，查明原因，并作了相應(yīng)處理，取得了較滿意的效果。現(xiàn)將我所2008年中手術(shù)治療20例輸卵管結(jié)扎術(shù)后發(fā)生宮外孕病例分析如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 年齡:平均31歲(24～39歲)，孕產(chǎn)次:孕2次11例、孕3次7例、孕4次2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀:有停經(jīng)史、不規(guī)則陰道出血，腹痛或下腹墜脹感18例。2例無明確停經(jīng)史。(其中有昏厥史3例，發(fā)熱12例)。體征:有2例子宮增大如孕6～8周大小，有15例單側(cè)附件捫及包塊，3例子宮活動受限，附件增厚有觸痛及壓痛。有17例做后窟窿穿刺抽出暗紅色不凝血液，9例術(shù)前血壓低于9.0/5.3kpa(70/40 mm Hg)脈搏弱而快呈休克狀態(tài)。病程:從癥狀體征出現(xiàn)到手術(shù)時間，平均16.7 h(2～50 h)，輸卵管妊娠流產(chǎn)出血時間平均21.5 h，破裂出血時間11.7 h。

1.3 手術(shù)治療 宮外孕類型:輸卵管妊娠流產(chǎn)型5例，破裂11例，未記載2例。宮外孕發(fā)生部位:峽部4例、壺腹部10例、傘部3例、疑為輸卵管1例，由于組織粘連而辯認(rèn)不清2例。有19例是輸卵管折疊結(jié)扎切斷法，僅一例是抽芯近端包埋法。有10例失敗的原因是結(jié)扎線移向一側(cè)或未見結(jié)扎線，2例壺腹部新生傘部形成，另8例因認(rèn)不清無記載。

2 結(jié)果

對20例手術(shù)切除組織均送病理檢查:輸卵管妊娠者15例，見到絨毛胚胎組織，卵巢妊娠者2例，破裂卵巢組織中見到胚胎組織、診斷性刮宮、刮出物送驗(yàn)見蛻膜而無絨毛，呈Arias-Srella反應(yīng)(簡稱A-S反應(yīng))1例，另2例無明確結(jié)果報告。

3 分析討論

輸卵管結(jié)扎術(shù)后發(fā)生宮外孕容易誤診及造成嚴(yán)重后果，輸卵管結(jié)扎術(shù)后發(fā)生再孕(宮內(nèi)或?qū)m外孕)，實(shí)質(zhì)上是絕育的失敗。輸卵管結(jié)扎術(shù)后并發(fā)異位妊娠的原因和形成機(jī)制輸卵管再通，新生傘或瘺管形成是輸卵管結(jié)扎術(shù)后并發(fā)異位妊娠的主要原因［1］。有文獻(xiàn)報道，由于輸卵管結(jié)扎切斷后殘端壞死脫落，瘢痕組織未能閉合而造成輸卵管腹腔瘺。還有，由于結(jié)扎線太粗，扎不緊，致使管腔仍保持通暢，而結(jié)扎線太細(xì)，結(jié)扎過緊，縫線嵌入輸卵管切斷管腔，形成瘺管及新生傘。由于結(jié)扎的輸卵管再管道化，近端形成輸卵管腹腔瘺，精子經(jīng)瘺孔進(jìn)入腹腔，經(jīng)卵巢表面進(jìn)人輸卵管遠(yuǎn)端與卵子結(jié)合形成受精卵，繼而發(fā)生輸卵管妊娠。另一種是由于瘢痕形成或牽拉等原因，使管腔過曲、狹窄，精子可以通過，但受精卵卻不能順利通過，影響其在正常位置著床所致，臨床上必須引起高度重視［2］。從宮外孕與結(jié)扎方式關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，雙折結(jié)扎切除法宮外孕發(fā)生率最高，近端包埋法較低，因此術(shù)后宮外孕的預(yù)防上，需要正確選擇結(jié)扎時間。輸卵管結(jié)扎的手術(shù)時機(jī)以月經(jīng)干凈后3～5 d為最佳時機(jī)，最好不要選在產(chǎn)后、人工流產(chǎn)后，因?yàn)榇藭r期輸卵管充血、水腫明顯，結(jié)扎線力度難以掌握，斷端易形成新生傘或瘺管。手術(shù)方式須嚴(yán)格按照操作規(guī)程，在結(jié)扎上須注意，結(jié)扎時避免用過細(xì)線結(jié)扎過緊，以免損傷及切入管腔，引起兩管腔通暢;包埋須徹底，兩結(jié)扎端之間切除段宜1.5 cm以上，包埋時避免給線穿透斷端管腔上皮，因輸卵管上皮細(xì)胞的再生力強(qiáng)，易致此操作上的誘因即新生再孕。在實(shí)踐中不斷總結(jié)，提高手術(shù)質(zhì)量。輸卵管結(jié)扎術(shù)是異位妊娠的高危因素之一。不僅可以發(fā)生在術(shù)后較短的時間內(nèi)，更可達(dá)術(shù)后10年之久。因此，在臨床工作中，要加強(qiáng)對該病的重視，以避免誤診誤治［3］。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)并明確診斷后，應(yīng)盡早治療，促進(jìn)婦女盡快恢復(fù)健康。

［1］林豪，林菲.輸卵管結(jié)扎術(shù)后異位妊娠65例臨床分析.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2005，3(15):1357-1358.

［2］艾文俊.輸卵管結(jié)扎術(shù)后異位妊娠18例報告.井岡山醫(yī)專學(xué)報，2002，9(1):77.

［3］唐水平.輸卵管結(jié)扎術(shù)后異位妊娠破裂.臨床誤診誤治，2005，8(10):765.