急性壞死性筋膜炎的臨床診治體會

李啟明

急性壞死性筋膜炎表現為皮下組織和筋膜廣泛性壞死并伴有全身中毒癥狀的軟組織感染［1］。其病程比較兇險，如診治不及時其死亡率及高。本院2002年2月至2009年12月收治了32例急性壞死性筋膜炎患者，現將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，其中男20例，女12例，年齡22～68歲;發(fā)病到住院時間為24～72 h不等。其發(fā)病源于肛周膿腫15例、各種創(chuàng)傷感染9例、闌尾炎手術后并發(fā)5例、肌肉注射感染2例、蚊蟲叮咬1例;出現寒顫、高熱煩燥、譫語16例，神志淡漠4例，血壓下降，脈搏細弱10例，有皮下握雪感10例，32例患者均存在不同程度皮膚壞死和貧血，皮膚壞死部分發(fā)生在小腿及足背部，面積占體表面積0.5%～1%不等。病變發(fā)生于右側腹壁6例，下腹壁2例，肛周及會陰15例，臀及下肢9例。全部病例白細胞＞20.0×109/L，部分病例胞質中有中毒顆粒，膿汁培養(yǎng)結果為:19例大腸埃希氏菌生長，致病菌對慶大霉素和頭孢類抗菌素敏感，另13例為無菌生長。血紅蛋白低于60 g/L者16例。

1.2 治療方法

1.2.1 外科治療 急性壞死性筋膜炎治療的關鍵是早期徹底清創(chuàng)。徹底清除壞死組織，對腫脹組織行多處廣泛切開達深筋膜并充分引流。若病變繼續(xù)擴展應即刻再次切開引流并將潛行皮緣充分切開，徹底清除壞死組織，包括壞死的皮下脂肪及淺筋膜，皮膚通常可以保留，傷口敞開換藥，用3%過氧化氫沖洗后，再用5%甲硝唑溶液紗條疏松填塞傷口內。術后應將壞死脫落組織及時清除。反復進行膿液細菌培養(yǎng)以早期發(fā)現繼發(fā)性細菌感染，及時更換藥物。

1.2.2 合理應用抗生素 應用對厭氧和需氧菌均有效的抗生素，如氨芐青霉素或頭孢類藥物與甲硝唑或替硝唑聯合應用。抗生素應用應按藥物代謝周期給藥，對本病均有明顯效果。

1.2.3 全身支持療法 糾正全身感染綜合征必要時可少劑量多次輸血糾正酸堿平衡失調和水解質紊亂，補充足夠的能量，必要時采用腸外營養(yǎng)，嚴密監(jiān)測各項生命指征。

1.2.4 治療原有疾病 治療控制原有全身疾病，如糖尿病及時有效的降糖，腫瘤患者及年老體弱患者應補充高蛋白、高熱量、高維生素。

2 結果

本組32例患者中29例治愈，3例因并發(fā)多臟器功能衰竭而死亡。平均住院日30 d，29例患者半年后隨訪無一例復發(fā)，均可從事正常體力勞動。

3 討論

急性壞死性筋膜炎早在1924年由Meleny提出，是表現以皮下組織和筋膜廣泛性壞死同時伴有全身中毒癥狀的軟組織感染［2］。該病由需氧菌和厭氧菌混合感染，具有發(fā)病急、進展快、死亡率高的特點。1952年Wilsom在此基礎上進行總結，認為本病多發(fā)于軟組織損傷或皮膚感染，其發(fā)病機理為:當致病菌入侵后首先在皮下淺深靜脈引起炎性反應，然后在血管和淋巴管內形成血栓阻塞血運和淋巴回流，導致大面積皮膚和皮下淺深筋膜變黑和壞死，并有惡臭滲液，患者同時伴有全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)高熱、白細胞升高、表情淡漠、煩躁等。

急性壞死性筋膜炎發(fā)病迅速，如不及時、有效處置，很快發(fā)生中毒性休克導致死亡。因此聯合應用大劑量抗生素，及早切開引流患部是治療本病的關鍵。急性壞死性筋膜炎是一種少見的壞死性軟組織感染，其特征是經由皮膚至深循環(huán)之間的血管產生感染性血栓形成，可造成皮膚及筋膜的壞死。本病大多發(fā)生于闌尾切除術后，會陰部術后，結腸手術后。創(chuàng)傷、感染及機體抵抗力低下者亦可患程進展，皮膚營養(yǎng)血管栓塞。皮膚出現蒼白、青紫、水泡或血泡變黑，皮下脂肪及淺深筋膜壞死;有時皮膚有多發(fā)性潰瘍，膿液稀薄奇臭，呈洗碗水樣，潰瘍周圍皮膚有廣泛潛行，且有捻發(fā)音，局部感覺麻木或疼痛，這些特點非一般蜂窩組織炎所有。患者常有全身毒血癥狀，出現寒戰(zhàn)、高熱和低血壓，皮下組織廣泛壞死時可出現低鈣血癥。局部取膿液及壞死組織作細菌學檢查對明確診斷其有特別重要意義［3］。

急性壞死性筋膜炎治療必須抓住三個關鍵環(huán)節(jié):手術清創(chuàng)極為重要因為壞死組織和筋膜血管廣泛血栓形成，藥物已難以進入患處組織。必須手術清除;合理應用抗生素，本病常發(fā)生于污染手術，輕微外傷局部膿腫、潰瘍等治療不當時，故創(chuàng)傷是常見原因，使用對厭氧和需氧菌均有效的抗生素，早期聯合應用效果更為明顯;全身支持療法也至關重要。以上治療方法是降低本病死亡率的關鍵所在。

［1］吳在德.外科學.人民衛(wèi)生出版社，2001:176-181.

［2］趙維龍，馮克亮.踝關節(jié)骨折脫位與下脛腓聯合分離的手術治療.局解手術學雜志，2003，12(1):51-52.

［3］王景治，楊鐵成.大血管損傷前急救與手術治療體會.局解手術學雜志，2003，12(3):218-219.