56例Pilon骨折的手術治療體會

高栩澤 何君君 宋維麗

Pilon骨折指涉及脛骨遠端關節面的脛骨遠端骨折，常合并腓骨骨折，因其累及踝關節脛骨負重面而產生不同程度的關節面受損，易致創傷性關節炎和踝關節功能障礙，并因此處軟組織少，處理不當，易致傷口感染及骨髓炎。雖然治療手段和材料在不斷的修正和更新，仍然被認為是臨床上難治的關節內骨折。現回顧我院自2003年5月至2008年5月共收治Pilon骨折56例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男40例，女16例，年齡23～57歲，平均36歲。按損傷原因:高處墜落傷29例，交通肇事傷18例，重物砸傷6例，扭傷3例。其中開放骨折37例，閉合骨折19例。合并顱腦等其他臟器損傷15例。按AO分型［1］，B型9例，C1型14例，C2型20例，C3型13例。

2 治療方法

2.1 開放骨折均嚴格按照原則清創縫合，所有骨折均給予石膏托或支具暫固定，抬高患肢，應用七葉皂苷和甘露醇消腫，抗菌素預防感染，觀察軟組織血運情況，合并周身并發癥者相應會診處理。所有患者均經脛腓骨X線檢查證實，47例經脛腓骨下端CT掃描及三維重建，制定個體化治療方案。7～14 d手術治療。

2.2 手術方法 按照AO推薦的四個典型步驟進行治療:①恢復腓骨的長度;②重建脛骨關節面;③植骨充填骨缺損;④脛骨支持固定。采用腓骨后外側和脛骨前內側切口，保證切口間距不小于7 cm，首先復位腓骨骨折，應用1/3管狀鋼板或腓骨遠端解剖型鋼板維持正常的腓骨長度;前內側切口，根據術前的影像學資料及個體化方案，以距骨為模板復位，恢復脛骨遠端關節面，缺損處行髂骨植骨，根據可行性用AO三葉草鋼板，解剖型鋼板固定或外固定架固定，結合克氏針或螺釘固定。(本組32例行鋼板內固定，24例行有限內固定結合外固定架固定)。對于切口無法在無張力狀態下縫合者脛骨前切口優先關閉，腓側切口延期縫合或一期游離植皮(本組9例)。術后石膏托外固定4～6周，消腫及抗感染治療，切口換藥觀察。早期踝趾功能鍛煉，根據X線愈合情況決定負重時間，但最少延至12周以后。

3 結果

隨訪12～24個月，平均18個月。56個患者均得到解剖復位或近似解剖復位，均獲骨性愈合，淺表感染6例，經換藥愈合，有深部感染竇道形成者3例，于骨折愈合后內固定物取出后經換藥愈合，根據Mazur等［2］的評分標準，優45例，良7例，可4例，優良率92.85%。

4 討論

4.1 Pilon骨折的損傷特點及治療難點 Pilon骨折常發生于高處墜落傷，車禍傷，受傷機制是損傷發生時距骨在暴力作用下高速撞擊脛骨遠端，使脛骨遠端干骺端吸收大量能量，造成關節面內陷，嵌插及粉碎性骨折，多伴有嚴重的軟組織損傷，骨折的復位及堅強固定困難，合并感染及骨折不愈合率高，后期創傷性關節炎發生率高，是一種較難處理的關節內骨折。隨著固定材料的不斷更新和手術技術的不斷完善，過去如手法復位，跟骨持續牽引，石膏托及夾板外固定等保守治療方法已逐步被臨床放棄［3］。

4.2 手術時機的選擇 Pilon骨折的手術時機，歷來存有爭議。目前部分學者認為條件允許的情況下急診手術為宜，作者認為延遲手術，經觀察軟組織條件良好后手術為宜。理由①急診患者需要一定的時間觀察，多合并有全身其他部位損傷，往往需要比骨折優先處理，可能因此喪失早期的手術時機，并且針對不同的傷者，需要制定一個個體化的治療方案，完善三維CT重建是治療該種骨折的必要檢查，相應的器械和人員的準備在基層醫院需要一定的時間;②Pilon骨折均為高能損傷，軟組織亦損傷嚴重，早期其損害程度難以確定，有時發現來院時僅有皮膚的擦傷者，早期手術后出現皮膚的全層壞死及骨外露，感染難以控制。對于開放骨折者，皮膚的血運破壞更為嚴重，急診手術更易出現創緣的壞死。不能保證脛骨骨折處的皮膚覆蓋及血運良好，勢必造成更為棘手的后續問題。而經過7～14 d的觀察，軟組織的情況基本穩定，這時根據具體情況制定治療方案，可以盡可能減輕并發癥的發生率。

4.3 手術治療的要點 按照AO推薦的四個典型步驟復位及固定Pilon骨折已成為標準方案。

4.3.1 腓骨的復位及固定 腓骨長度的恢復是良好治療的基礎，對于恢復肢體的長度，維持肢體的對線，明確踝穴的外側壁的位置有重要意義。固定必須牢固，否則后期腓骨若出現成角或旋轉畸形，將使整個踝穴失去正常的對合關系，導致創傷性關節炎發生機率增高。作者認為唯有解剖型鋼板或1/3管狀鋼板能維持復位后的穩定性，其他均不宜采用。

4.3.2 脛骨關節面的重建 采用前內側切口，需暴露距骨的關節面，依托外踝的內側壁，確定距骨的中立位，根據術前的三維CT影像，可將前方的骨折片掀起，使用骨膜剝離子或其他工具，自干骺端向遠端撬撥，擠壓脛骨遠端關節面，并用多枚細克氏針平行于距骨關節面橫向固定，對于脛骨后方的關節面塌陷，顯露處理上有一定困難，需要一定的耐心，可結合C臂X光機術中檢查，仍以骨膜剝離子擠壓或克氏針撬撥為宜。合并內踝和后踝的骨折，此時可以采用可能的堅強內固定。對于相對近端的脛骨干性部分，不能以犧牲骨膜血供為代價強求解剖復位，只要滿足大致對位以及良好的力線即可。

4.3.3 植骨充填骨缺損 由于干骺端均為松質骨，高能損傷作用力導致骨折處嵌壓，當骨折塊復位或骨折端間撐開后，將出現明顯的骨質缺損，植骨目前已是處理該種情況的共識，可以增加骨折復位后的穩定性，促進骨折愈合，減少骨折不愈合或延遲愈合的發生，根據缺損程度、經濟條件采用髂骨或人工骨充填。

4.3.4 脛骨的支持固定 根據具體情況選用內固定或外固定架固定。目前有專門的三葉草鋼板用于脛骨遠端的固定，其特點是鋼板較薄且強度好，適應脛骨遠端內側的生理曲線且較少需要特別塑形，對軟組織刺激較小，可以提供相對堅強的固定，有利于術后的早期功能康復。但是安裝時需要較長的切口及骨膜剝離，導致血液循環的進一步破壞，增加了術后皮膚壞死的可能，一旦外露，勢必取出致治療失敗。因此對于術前皮膚條件不甚理想的患者，不宜應用鋼板，可考慮有限內固定結合外固定架固定。外固定架是Pilon骨折軟組織條件不明確或較差時候一種良好的治療手段，既可以避免加重軟組織的損傷，相對于跟骨牽引或石膏外固定，又能夠提供較強的固定可靠性，能夠較早的離床活動，早期功能康復，但是操作需要一定的技巧并在C臂X光機下進行。要點是各個固定針置入時，盡量與距骨中立位的關節面平行，這樣復位及安裝外固定架時較少的需要手法牽引調整。

4.4 并發癥的預防 近期的并發癥以皮膚壞死和骨髓炎為主，而以血循破壞為主要原因。因此術前的軟組織血運評估極為重要，根據不同的情況設計不同的治療方案。本組病例開放骨折均首先給予清創縫合，未急于一期內固定而給予外固定，在觀察局部血運7～14 d以后方根據軟組織條件決定手術方式;同理應用于閉合骨折，在觀察期間出現水皰給予換藥處理。腫脹明顯緩解后方行手術治療。這時可根據軟組織條件選擇鋼板內固定或有限內固定結合外固定架等治療方案。雖然在治療時間及費用上可能不及一期處理，但是可避免后續的一系列臨床問題，可取得良好的治療效果及患者與家屬滿意度。術中嚴格強調細致的軟組織暴露，骨折塊的血供保護，選擇固定的方法取決于擬采用固定后的穩定性和血供，強求內固定而不能達到穩定并進一步加重了血運破壞是不能容忍的。外固定架有一定的缺點，但對于C3和某些C2行骨折可能是唯一方案，結合有限切開和關節面的精確復位，植骨術，亦能取得良好的臨床效果。患者在盡可能的早期行踝關節主動鍛煉，盡可能晚的負重鍛煉，可以減少創傷性關節炎發生的機率。

總之，PILON骨折的治療，首先要保證良好的軟組織條件，如出現感染及骨外露，就難以保證骨折固定的穩定及愈合，延期手術可以明確軟組織條件，避免一期倉促處理可能出現的感染及骨外露。其次，根據骨折的類型，程度，在保護血運的前提下，采用個體化的治療方案，方能取得好的治療效果。

［1］榮國威，劉沂，王滿宜，等.骨科內固定.人民衛生出版社，1995:108-109.

［2］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis.J Bone Jiont Surg(Am)，1979，61:964-975.

［3］劉英杰，劉利芳.pilon骨折59例療效分析.中華創傷骨科雜志，2004，6(2):234-235.