美托洛爾對高血壓病患者圍手術期心肌缺血的預防

王建堂

臨床研究證實，高血壓可增加非心臟手術圍手術期心肌缺血的發生率［1］。高血壓病患者非心臟手術的安全性成為心血管內科醫師和外科醫師共同關注的問題，圍手術期心肌缺血與過度交感神經興奮引起心率增快有關［2］。β受體阻滯劑是臨床廣泛應用心血管疾病的一類藥物，圍手術期應用β受體阻滯劑可減少冠狀動脈搭橋和非心臟手術患者術后心肌缺血、心肌梗死和嚴重心律失常等心血管事件的發生率［3］。本文將就圍手術期應用β受體阻滯劑-美托洛爾，對高血壓病患者非心臟手術圍手術期心肌缺血的預防作用及機制作一綜述。

1 非心臟手術患者圍手術期發生心肌缺血的機制

心肌缺血是圍手術期心臟事件發生的病理生理基礎，與神經內分泌和凝血機制密切相關。

1.1 應激反應 麻醉、手術是一種傷害性刺激，可引起患者強烈的應激反應。有研究認為，喉鏡、氣管內插管和手術刺激可引起明顯的冠狀動脈血流下降，其原因是交感神經興奮引起的冠狀動脈痙攣，使心肌氧需求增加，而氧的供應減少，出現心肌缺血［4］。

1.2 凝血機制改變 凝血機制改變以高凝狀態為主，這與手術創傷造成的血小板聚集和激活、內源性和外源性途徑的凝血因子刺激引起的纖維蛋白形成，和由纖溶酶原抑制劑與激活劑調節的纖溶過程失衡等因素有關。低水平的抗血栓素Ⅲ、蛋白C、蛋白S及纖溶活性改變與心血管系統血栓并發癥的增加有重要關系。血小板數量在術后開始減少，一般在術后3～5 d即可恢復至術前水平。纖維蛋白原和Ⅷ因子在術后顯著增加，而其他因子(如Ⅱ、Ⅶ、X、V)的水平各異I急性期反應因子纖維蛋白原在手術過程中大幅度升高，可發揮纖維蛋白前體功能、改變血液粘度，并可作為血小板相互作用的配體。

2 高血壓對非心臟手術患者圍手術期的不利影響

高血壓的發生與年齡、肥胖、攝鹽過多、過度飲酒及其他不良生活習慣密切相關。高血壓的患者心、腦、腎等重要臟器多有一定程度受累。已證實，高血壓是增加非心臟手術患者圍手術期心血管系統疾病發生率的一個重要危險因素，交感神經系統興奮將加圍手術期心肌缺血的發生［1］，術前應給以評估與處理。

高血壓患者多數合并有內源性血壓調節系統異常，在手術的強刺激(如氣管插管、切皮等)情況下，由于交感系統腎素血管緊張素系統興奮和激活等一系列應激反應，極易生血壓急劇升高，可誘發高血壓危象、急性心衰、高血腦病，腦出血等。長期低血壓，由于冠狀動脈灌注不足可起心肌缺血，甚至心肌梗死，亦可因為血壓低和血流緩慢，引發腦血栓形成等［5］。

3 非心臟手術高血壓患者術前處理原則

術前給予合理的降壓、靶器官保護及改善受損重要臟器功能的治療，可最大程度地減少心血管并發癥，降低手術風險性。高血壓合并心、腦、腎等臟器損害及代謝異常者，應同時用藥保護與改善其功能及糾正代謝紊亂狀態。美國心臟病學會/美國心臟學會2006年最新指南建議將使用β受體阻滯劑作為術前處理的I類適應證［6］。頑固性或難治性高血壓應重新進行診斷與治療方面的評估，消除可能存在的繼發性原因，加強非藥物治療的力度，未達滿意效果，則應更換藥物。

4 β受體阻滯劑在圍手術期的應用情況

據報道，約30%的圍手術期并發癥和50%的術后病死率是由心臟事件引起［2］。目前，β受體阻滯劑在圍手術期主要用于控制高血壓和心動過速，治療圍手術期心肌梗死或心肌缺血，聯合其他擴血管藥物控制性降壓和治療室上性或室性心律失常。研究發現，圍手術期心肌缺血與心肌梗死、心力衰竭及病死率呈正相關;高危患者術后48 h心動過速和心肌缺血發生率較高［1］，艾司洛爾可抑制氣管插管或氣管拔管時心血管反應［3］，預防性應用β受體阻滯劑可降低高危患者圍手術期心臟并發癥的發生率。Howell等［7］建議所有術前沒有β受體阻滯劑明顯禁忌證的高血壓患者均要常規應用β受體阻滯劑，Jones等［1］更是建議所有血管手術患者圍手術期均要廣泛應用β受體阻滯劑。

5 β受體阻滯劑在圍手術期的作用機制

β受體阻滯劑在圍手術期的作用機制尚不明了。目前認為主要與以下因素有關［8］①改善心肌氧供-氧耗平衡;②舒張期與心率呈曲線關系;③穩定動脈粥樣斑塊:β受體阻滯劑能改善動脈粥樣硬化斑塊的僵硬度，降低跨斑塊的剪切力，使斑塊不易發生破裂而導致心肌梗死的發生;④抗心律失常。對高血壓非心臟擇期手術患者誘導麻醉前和拔管前應用美托洛爾靜脈注射。可預防插管、手術刺激和拔管引起的反射性心動過速，已證實，美托洛爾主要通過使一氧化氮水平升高、有效抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統并改善血管內皮功能，從而有效降壓和減少對靶器官的損害。有學者總結了既往研究后提出，美托洛爾對心肌缺血的有益機制主要包括改善心肌氧供一需平衡關系、抗心律失常作用、減少血液動力學對斑塊破裂的觸發作用。

［1］Radovanovic D，Kolak R，Stokic A，et al.Cardiac perioperative complications in noncardiac surgery.Med Pregl，2008，61(7/8):375-382.

［2］劉瑤，黃昌林，賀民，等.圍術期美托洛爾對老年非心臟手術患者血流動力學及心肌缺血的影響.中南大學學報(醫學版)，2006，31(2):249-253.

［3］Ferguson TB，Laura JR，Coombs P，et al.Preoperative β-blocker use and mortality and morbidity followings CABG surgery in North A-merica.JAMA，2002，87(17):2221-2227.

［4］Biccard BM.Heart rate and outcome in patients with cardiovascular disease undergoing major noncardiac surgery.Anaesth Intensive Care，2008，36(4):489-501.

［5］中國高血壓指南修訂委員會.2004年中國高血壓防治指南(實用本).中華心血管病雜志，2004，32(12):1060-1064.

［6］Auerbach AD，Goldman L.Beta-blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery:scientific review.JAMA，2002，287(11):1435-1444.

［7］Riedel B，Shaw A，Le Manach Y，et al.Beta-blocker therapy in noncardiac surgery.Lancet，2008，372(9644):1146-1147.

［8］Kertai MD，Bax JJ，Klein J，et al.Is there any reason to withhold beta-blockers from high risk patients with coronary artery disease during surgery.Anesthesiology，2004，100(1):4-7.