副腫瘤綜合征3例并相關文獻復習

張紅霞 駱靜

1 資料

1.1 病例1，患者男，71歲，因言語不清3個月，加重伴行走不穩3 d于2006年3月入院。患者于3個月前無明顯誘因出現言語不清、腰腿疼痛，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無發熱、寒戰，曾于當地醫院就診，給予營養神經藥物治療，無明顯效果。近3 d來，上述癥狀加重，并出現吞咽困難，行走不穩及飲水嗆咳，遂來本院，自發病以來，神智清，精神差，納差，睡眠欠佳，大小便正常。查體:意識清，精神差，言語欠清晰，蹣跚步態。雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，伸舌不能，活動欠靈敏，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，輕度肌萎縮，無肌束顫動，共濟運動欠穩準，閉目難立征(+)，淺感覺無障礙，雙側病理征未引出。入院初步診斷:運動神經元病。常規查三大常規、肝功、生化。凝血指標、心電圖均無異常，肌電圖及顱腦磁共振檢查未見異常。行新斯的明試驗(-)，治療一段時間病情無好轉，行腹部B超示:左腎上腺區實性占位，雙側胸腔積液。行腎上腺磁共振檢查:左腎上腺區可見類圓形、T1、T2異常信號，大約1.7 cm×2.1 cm×2.8 cm邊界清，信號欠均勻，右腎上腺未見異常，符合左腎上腺區腫瘤MR表現。患者自動出院。

1.2 病例2，患者女，62歲，因四肢麻木、進行性四肢無力2個月，頭痛1月余入院。患者于2個月前無明顯誘因出現四肢麻木、無力，走路不穩，偶有摔倒，摔倒后能自行站立，摔倒前無頭暈，心慌、出汗，意識清，無肢體抽搐、強直，未予治療。1個月前出現頭痛伴咳嗽，頭痛為枕部脹痛，每次持續約半小時，測血壓示150/70 mm Hg，伴頭暈，頭痛發作無規律，咳嗽時無痰，無發熱。在當地醫院給予拜阿司匹林、胞磷膽堿等藥物治療，未見好轉。近10 d來，四肢無力加重，漸不能行走，摔倒后不能站立，遂來本院。患者自發病以來，飲食差，偶有吞咽困難，睡眠少，大小便正常。查體:意識清，言語流利，精神差瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，無眼震，伸舌居中，雙側鼻唇溝對稱，頸軟，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，腱反射等叩(+)，深淺感覺正常，共濟運動雙下肢不能完成，雙側病理反射未引出。入院前行顱腦磁共振:未見異常。以四肢無力、頭痛待查收住院。入院后常規查三大常規、肝功、生化、凝血指標、心電圖均無異常，查血沉69 mm/h，腫瘤標志物示:NSE54.63ng/ml(0-16.3)明顯增高，CEA 2.75ng/ml正常，CYFRA211:3.3ng/ml正常，行肺部CT示:左肺門腫塊并縱隔內多發增大淋巴結，符合左肺中央型肺癌并縱隔內淋巴結轉移CT表現，左肺下葉阻塞性肺炎，左胸腔積液。患者自動出院。

1.3 病例3，患者女，48歲，因雙下肢無力、走路不穩半年，言語不清、飲水嗆咳3個月入院，患者于半年前無明顯誘因出現乏力10余天，之后出現走路不穩，左眼視物不清，未治療，3個月前出現言語不清，吟詩狀語言，飲水嗆咳，無頭痛、頭暈，無腹瀉及上感情況，上述癥狀進行性加重，不能自己行走，在當地醫院以腦梗死治療，癥狀無好轉，為進一步治療來本院。既往身體健康。查體:意識清，構音障礙，輕度水平眼震，眼球各方向運動正常。右眼底視乳頭顳側變淺，左視乳頭蒼白，舌肌無震顫，咽反射存在，軟腭動度正常，四肢近端肌力4級，遠端肌力5級，四肢腱反射減低(+)，深淺感覺正常，共濟運動失調，雙側巴氏征(+)。入院行顱腦磁共振檢查:符合橋小腦橄欖體萎縮MR表現，常規化驗結果均正常，血沉56 mm/h，腫瘤標記物示:CA125:175.7 μg/ml，明顯升高;上消化道鋇餐透視:胃炎。腹部B超示:肝內實性占位，建議進一步檢查，腹腔、腹膜后多發實性占位(腫大淋巴結?)左側卵巢囊腫，宮內節育器。腹部CT示:腹腔及腹膜后多發淋巴結腫大，右腎囊腫，左側附件區囊性病變。根據上述檢查結果行CT引導下肝門區穿刺術，病理結果示:增生的纖維組織中查見低分化腺癌;細胞學:查到癌細胞。由于住院期間未查到腫瘤原發灶，患者自動出院。

2 討論

副腫瘤綜合征(PNS)的是全身性癌腫在神經系統出現的遠隔效應，而非瘤細胞的直接轉移浸潤。其發病機制目前普遍認為是自身免疫性疾病，是由于腫瘤抗原和神經系統表達的蛋白發生自身免疫性反應所致。副腫瘤綜合征表現形式多樣，神經系統癥狀可出現在腫瘤發現之前也可在腫瘤診斷之后［1，2］。PNS共同的臨床特點是:①發病年齡平均60歲，男女比例依亞型不同而有所區別;②亞急性起病，數日至數周癥狀發展至高峰，患者就診時多存有嚴重的神經功能障礙。極個別患者呈急性病程［3］;③多數患者的PNS癥狀先于腫瘤，后者的診斷平均延遲(6.5±7.0)個月。而對于腫瘤癥狀在先的患者，PNS多預示著腫瘤進展或者復發。需要強調的是:約20%的患者即使尸檢也查不到原發腫瘤，這可能是由于患者的免疫應答成功地抑制了腫瘤的生長及轉移［3］。這可能也是個別患者出現自發性緩解的原因。副腫瘤綜合征通常可分為邊緣性腦炎、腦干腦炎、小腦變性、眼肌陣攣、橫貫性脊髓病、神經肌肉疾病。引起神經系統副腫瘤綜合征最常見的腫瘤是小細胞肺癌，發生率為1% ～3%［4，5］。其他腫瘤還有乳腺癌、卵巢癌、Hodgkin淋巴瘤、生殖細胞瘤和胸腺瘤等。分析本文3例病例認為，當神經系統損害不符合原發性神經病變規律，而輔助檢查未見到相應病灶，無法解釋臨床表現，經治療又無效時，一定要想到PNS的可能。PNS所致的臨床表現可出現在惡性腫瘤出現前數月、甚至數年或同時存在。大約1/2的PNS患者在出現癥狀時，原發性腫瘤剛處在早期可根治階段，故對持續而又難以解釋的神經系統功能缺損，要想到本病，反復進行相關檢查，以便及時發現腫瘤。

［1］Corsellis JA，Goldberg GJ，Norton AR."Limbic encephalitis"and itsassociated with carcinoma.Brain，1968，91:481-496.

［2］Henson RA，Hoffmann HL，Urich H.Encephalomyelitis with carcinoma.Brain，1965，88:449-464.

［3］Rees JH.Paraneoplastic syndromes:when to suspect，how to con-firm，and how to manage.JNeurol Neurosurg Psychi-atry，2004，75:43-50.

［4］Elrington GM，Murray NM，Spiro SG，et al.Neurophysiological paraneoplastic syndromes in patients with small cell lung cancer:aprospective survey of 150 patients.J Neurosurg Psychiatry，1991，54:764-767.

［5］van Oosterhout GA，van de Pol M，ten Velde GP，et al.Neurologic disorders in 203 consecutive patients with small cell lung cancer.Cancer，1996，77:434-441.