支氣管內膜結核37例診治體會

曹莉

支氣管內膜結核是指發生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結核病,約占肺結核患者的 10%～60%[1]。由于臨床表現不典型、痰菌陰性和影像學診斷不明確等原因,發生誤診較多。現對黑龍江省齊齊哈爾市第七醫院 2005年 10月至 2009年 10月收治的診斷明確、資料完整的支氣管內膜結核患者37例進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 37例,男 15例,女 22例;年齡 18～64歲。病程 2個月～3年。首發癥狀多以咳嗽、發熱、胸悶氣短為主。其中咳嗽 29例(78%),喘息 21例(57%),反復少量咯血 16例(43%),呼吸困難 13例(35%),低熱 10例(27%),胸悶 6例(16%)。

1.2 輔助檢查 37例均攝X線胸片或胸CT片,顯示肺部滲出性改變 14例(38%),肺不張 10例(27%),空洞性改變 5例(14%),肺占位 1例(3%),支氣管擴張 1例(3%),肺部未見異常 6例(16%)。有 28例患者在入院前做過痰抗酸桿菌檢查,陽性 11例(38%),入院后痰菌陰性患者反復查痰抗酸桿菌 6次以上,查到抗酸桿菌 9例(35%)。17例未查到抗酸桿菌的患者均做纖維支氣管鏡檢查、刷檢、病理檢查,均獲得陽性結果。鏡下見支氣管黏膜以黃白色乳頭狀隆起為主要改變者 10例(59%),管壁增厚、管腔狹窄、黏膜水腫 4例(24%),支氣管黏膜明顯充血水腫者 5例(29%),可見血色干酪樣壞死 4例(24%)。病理檢查均確診為支氣管內膜結核。

1.3 治療方法 本組病例經全身抗結核藥物治療 12～18個月,絕大部分病例在化療 3個月后痰菌培養轉陰。根據患者的具體情況,配合霧化吸入藥物治療、經纖維支氣管鏡局部滴入抗結核藥物治療、微波治療、激光治療及冷凍等綜合治療。對氣道明顯狹窄且引起阻塞性肺炎、肺不張等的患者采取手術治療。

2 結果

經規律抗結核治療(3個月的強化治療和 6～9個月的鞏固治療),配合霧化吸入及氣管內滴入抗結核藥物等,獲得滿意療效33例(89%),行肺葉摘除手術或支氣管擴張術手術患者 3例(8%),經規律抗結核治療亦收到較滿意療效,合并其他疾病死亡 1例(3%)。

3 討論

支氣管內膜結核是肺結核的重要并發癥,常因早期肺部無明顯病灶,未做進一步檢查而誤診或漏診。本組患者多無明顯結核癥狀和活動性結核病灶,而以咳嗽、喘息、咯血為主要癥狀,易誤診為支氣管阻塞癥狀,酷似肺癌或支氣管哮喘。應囑患者按標準留好痰標本,痰涂片至少要做 6次以提高陽性率。未及時做纖支鏡檢查是誤診的關鍵,凡臨床懷疑本病而痰檢陰性者,也應常規做此項檢查。

對不明原因出現咳嗽、氣促、胸痛、血痰癥狀,特別是支氣管阻塞癥狀酷似肺癌或支氣管哮喘者,應做如下檢查:①常規胸部X線、CT檢查,定期觀察肺部陰影的變化及氣管的變化。②盡管臨床上反復痰涂片及培養抗酸桿菌陽性率極低,但經纖支鏡抽吸刷檢和灌洗、病理活檢,陽性率可明顯提高支氣管內膜結核診斷率。③PPD試驗具有快速、簡便、敏捷、特異等優點。如高度懷疑此病,PPD試驗陰性結果者,可在本次試驗1個月后再次做此項檢查。④利用TB-PCR檢測技術,對于胸部正常,痰菌陰性,組織學未見典型結核改變的支氣管內膜結核頗有診斷價值。⑤采用纖維支氣管鏡檢查,可及時發現支氣管腔內病變及狹窄情況,是目前診斷支氣管內膜結核的重要方法。尤其在痰結核菌陰性病例的支氣管內膜結核的診斷和治療中具有不可替代的重要作用。如果能將纖維支氣管鏡檢查列為肺科常規檢查,則可使支氣管內膜結核及時診斷和正確治療。

支氣管結核的治療應在全身抗結核化療同時,對病變的氣管、支氣管進行局部治療,如超聲霧化、纖支鏡下灌注抗結核藥、微波、激光、電灼、球囊擴張及置入支氣管架等治療,則可減少氣道狹窄,增強肺功能,縮短病程,提高治愈率。

[1] 彭衛生,王英年,肖成志.新編結核病學.中國醫藥科技出版社,1994:1951.