青年人急性心肌梗死42例臨床分析

謝建偉

冠心病是心血管常見病和多發病,為當今影響全球人群死亡和功能障礙的主要原因。我國冠心病發病率逐年上升并呈年輕化趨勢,青年人心肌梗死(AMI)正越來越引起人們的關注。其起病急,病情重,死亡率高。為探討青年人急性心肌梗死發病特點,現將本院心內科 2003年 1月至 2009年 9月期間收治的 42例青年人急性心肌梗死進行分析如下。

1 臨床資料

對本院 2003年 1月至 2009年 9月期間收治的 42例青年人急性心肌梗死患者的資料進行回顧性分析,所有病例均符合 WH O診斷標準,其中男 39例、女 3例,年齡 21～45歲,平均年齡 41.5歲,胸痛 38例,占 90%;胸悶 3例,占 7%;心悸伴呼吸困難 1例,占 2%。吸煙者 29例,占 69%;有冠心病陽性家族史 19例,占 45%;肥胖者 5例,占 12%;高脂血癥 16例,占 38%;糖尿病 9例,占 21%;高血壓病 8例,占 19%;過度勞累 13例,占 31%;暴飲暴食、酗酒 11例,占 26%;情緒激動 5例,占 12%。前壁 14例,占 33%;廣泛前壁 3例,占 7%;前間壁 2例,占 5%;前壁 +前間壁 1例,占 2%;下壁 12例,占 29%;下壁 +正后壁 3例,占 7%;下壁 +右室壁 2例,占5%;高側壁 +前間壁 1例,占 2%;下壁 +正后壁 +右室 1例,占 2%;非 S T抬高性心肌梗死 3例,占 7%。死亡 4例,占10%,均為男患。

治療及轉歸,入院后常規抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、調脂、控制血糖血壓、糾正心律失常及心衰等治療,尿激酶靜脈溶栓治療 30例,溶栓再通 23例,38例臨床治愈,死亡 4例;1例因過度勞累,體力嚴重透支而發病,由于梗死面積大嚴重泵衰竭死亡(37歲);1例因過度勞累、睡眠嚴重不足(每天睡眠不足 3h)發病,反復室性心動過速突發室顫死亡(44歲);1例因長期喜肉類食品,且經常熬夜(上網)突發心肌梗死,因劇烈胸痛突發心跳驟停死亡(21歲);1例是心內膜下心肌梗死同時合并有糖尿病最后因心衰死亡(44歲)。

2 結果

吸煙、肥胖(體重指數≥24)、高脂血癥、高血糖、高血壓及有冠心病陽性家族史是青年人急性心肌梗死的主要危險因素,過度勞累、暴飲暴食、酗酒、情緒激動是其主要誘因。青年人急性心肌梗死發病急,前驅癥狀少,劇烈胸痛是大多數患者的臨床表現,極少數患者以嚴重的心律失常就診,以男患為主,大面積心肌梗死及嚴重心律失常患者死亡率高,其余患者預后較好。

3 討論

隨著人們生活水平的提高和不良生活習慣的增多,冠心病發病率明顯上升,并呈年輕化趨勢,且病情急死亡率高,本組病例中就有 4例死亡。目前青年人急性心肌梗死越來越受到人們的關注。青年人急性心肌梗死有如下特點:①發病前多數無心絞痛發作病史,或癥狀較輕且能自行緩解未引起重視。這與動脈硬化程度輕且多為單支病變有關;②起病急,胸痛劇烈,難以忍受,有瀕死感,起病癥狀較老年人兇險;③青年AMI以冠狀動脈粥樣硬化為首要病因,但在此基礎上可能繼發冠狀動脈痙攣,由于冠狀動脈痙攣導致心肌電生理紊亂和嚴重心律失常,故患者有發生猝死的可能;④心電圖以前壁、下壁多見,一般為單支病變;⑤青年人 AMI以男性為主,男性明顯多于女性,與青年男性多有不良生活方式,加上外環境與體內的雌激素及高密度脂蛋白低于同齡女性有關;傳統觀念認為,由于雌激素對心血管的保護作用,故女性不易患冠心病。女性冠心病的發病年齡平均延遲 10至 20年,絕經前女性冠心病發病率顯著低于男性,絕經后女性冠心病的發病率逐漸上升[1];⑥青年人AMI病前多有明顯的誘因,如大量吸煙,過度飲酒及暴飲暴食,過度勞累,精神緊張及情緒激動等等;⑦青年人一般各臟器功能較好,伴隨疾病較少,心肌梗死并發癥也少,所以預后較老年人 AMI良好。

吸煙是青年人AMI最顯著的危險因素,尤其是大量吸煙。本組病例中有 29例有長期吸煙史,吸煙支數 20～60支/d。許多臨床研究已證實,吸煙增加冠狀動脈粥樣硬化的發病率和死亡率達 2～6倍,且與每天吸煙支數呈正比。吸煙的年齡越早,煙量越大,其危險也越大,可能機制是:①大量吸煙可使血液中一氧化碳和尼古丁濃度升高,造成血管內皮缺氧性損傷,誘發冠狀動脈痙攣,引起心肌缺氧,使血管壁通透性升高,血脂侵入動脈壁,成為動脈硬化的開端,長期吸煙使動脈粥樣硬化的發生發展和冠狀動脈血栓形成;②吸煙可刺激交感神經系統,使血管(包括冠狀動脈)收縮和血壓升高,降低血漿高密度脂蛋白(HDL),升高血漿低密度脂蛋白(LDL),使血小板黏附和聚集能力增強,血管堵塞,改變血流特性,致冠狀動脈血栓形成而發生心肌梗死。

脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素[2]。其中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是動脈粥樣硬化與冠心病的主要危險因素。而降低血漿總膽固醇(T C)及LDL-C的治療對降低冠心病的發病率和病死率具有肯定的效果。另外很多研究顯示,隨著體重的增加人群死亡率呈增加趨勢,特別是由于心血管疾病所造成的死亡。Framingham[3]研究也發現,隨著體重的增加冠心病的發病率增加,且在年輕人中危險性更大。隨著生活水平的提高,過多高熱量、高脂肪食物的攝入,加上不運動活動量小,肥胖、高脂血癥問題越顯突出。胡大一教授指出,預防冠心病應從青年時做起。

心血管疾病陽性家族史是青年人AMI的一個重要危險因素。本組病例中有 19例有冠心病陽性家族史,有報道認為,初次發生AMI越年輕,其親屬中冠心病的發生越普遍,對于這類人群應提早加強宣傳和預防。

高血壓、糖尿病也是青年人AMI的重要危險因素,且兩者相互影響。糖尿病患者常合并高血壓,糖尿病患者中的高血壓患病率是無糖尿病患者的 1.5～3.0倍,高血壓人群發生糖尿病的風險也高于非高血壓人群,糖尿病與高血壓同時存在使心血管事件的病死率增加 2～8倍。75%的糖尿病患者最終死亡原因為心血管疾病,較正常人群高 2～4倍。ADV ANCE研究顯示,收縮壓從 140mm Hg下降至 134mm Hg,心血管事件危險進一步降低 9%[4]。

大量飲酒是青年人AMI一個很重要的誘因。適量飲酒(酒精攝入量男性 ＜30 g/d、女性 ＜15 g/d)確有降低心血管病的患病率,但過量飲酒對健康是有害的,可升高血壓和血脂[5]。吸煙、酗酒這些因素誘發了冠狀動脈痙攣、斑塊脫落或血栓形成而導致青年人AMI。此外,過度勞累、情緒激動或緊張也是不容忽視的重要誘因。

改變不健康的生活方式,早期去除各種危險因素,對青年人AMI的防治十分重要,強調合理膳食,對已確診有冠狀動脈粥樣硬化者,嚴禁暴飲暴食,以免誘發心絞痛或心肌梗死;適當的體力勞動和體育活動;合理安排工作和生活,生活要有規律、保持樂觀、愉快的情緒,避免過度勞累和情緒激動,注意勞逸結合,保證充分睡眠;提倡不吸煙,不飲烈性酒;積極控制高血壓、高血脂、高血糖。

[1] 周志文,徐亞偉,胡大一 .女性冠心病臨床特征研究進展.中國實用內科雜志,2009,29(8):746.

[2] 陸再英,鐘南山.內科學.人民衛生出版社出版,2008:267.

[3] 李強,潘紅艷.糖尿病治療過程中的臨床難題-長期有效控制體重.中國實用內科雜志,2009,29(3):215.

[4] 張雪揚,杜建玲.糖尿病患者的血壓管理.中國實用內科雜志,2009,29(3):208-209.

[5] 趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀.人民衛生出版社出版,2004:51.