腹腔鏡聯合膽道鏡在膽總管結石中的應用

張瑞卿

作者單位:466000河南省周口市中醫院

膽總管結石是臨床常見病，臨床目前仍以手術治療為主。2006年1月至2009年12月我院收治膽總管結石患者35例，現將臨床資料總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，其中男10例，女25例，年齡30～86歲。其中1例有膽囊切除史，2例有胃大部切除史。術前均經B超、CT、ERCP等檢查確診。擇期手術24例，急診手術11例。

1.2 手術方法 采用氣管內插管全身麻醉。患者取平臥位，氣腹壓為12～14 mm Hg;采用四孔法，體位及穿刺點基本同腹腔鏡膽囊切除術，常規腹腔探查并行膽囊切除，用穿刺針穿刺抽出膽汁確定膽總管后，在腹腔鏡直視下用電凝鉤切開膽總管前壁約8～10 mm，結石較大者可適當延長膽管壁切口，經劍突下主操作孔用取石鉗取出膽管內可視結石，再置入膽道鏡檢查并取出其余結石;根據術中情況決定是否放置T管引流;采用內“8”縫合法縫合膽總管壁。留置T管自右腋前線穿刺孔引出。于右肝下間隙及溫氏孔附近放置引流。術后72 h左右引流液減少時可以拔除引流。術后2周造影，擇期拔除T形管。

2 結果

本組35例順利完成手術，無中轉開腹者。手術時間85～190 min，術中出血35～200 ml，術后住院4～7 d。術后發生膽漏1例，膈下感染1例，經腹腔內持續引流及抗炎支持治療后痊愈。本組無膽管殘留結石者。

3 討論

3.1 腹腔鏡、膽管鏡聯合的優點 膽總管手傳統的手術方法是開腹膽總管切開取石T管引流，其優點是直視下手術，操作方便，但存在創傷大、恢復慢、住院時間長。而行膽囊腹腔鏡下切除前后施行ERCP或EST取石并發癥較多，集中表現在急性胰腺炎、膽管出血、十二指腸穿孔，切開膽總管下段Oddi括約肌又可增加逆行感染及膽管結石復發的可能性。腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開取石T管引流術(LCTD)與傳統開腹膽總管切開探查T管引流術(OCTD)相比有如下優點:患者創傷輕、痛苦小、下床活動早，術后肺部及泌尿系感染機會低;膽道鏡在直視下操作，降低了膽道和十二指腸損傷的發生率;探查直徑較細的膽總管，一期縫合相當于顯微外科手術，減少了術后膽總管狹窄的發生機會。但LCTD也有局限性，對有近期上腹部手術史，復雜的肝內外膽管結石，膽道腫瘤或膽道二次手術的患者采用LCTD比較困難，應采取開腹手術。本組35例均取得滿意效果，沒有結石殘留等情況出現。

3.2 手術適應證 腹腔鏡、膽管鏡聯合治療膽總管結石的適應證包括:術前已證實或高度懷疑有膽總管結石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現或有梗阻性黃疸的病史;反復發作膽絞痛、膽管炎;有胰腺炎病史;術中膽管造影證實有結石、膽管梗阻或膽管擴張;手術中發現膽總管擴張，管壁明顯增厚;或膽囊結石小，可通過膽囊管進入膽總管;或發現有胰腺炎表現;或經膽囊管造影時造影管內抽出泥沙樣膽色素顆粒。

3.3 術中應注意 先切除膽囊，膽總管切開的位置應位于膽總管前壁正中，便于膽道鏡取石及膽總管縫合;如果膽總管炎癥輕、壺腹部黏膜開口自如，確定膽管無殘余結石，可用5-0可吸收縫線一期縫合膽總管;否則，根據膽總管直徑置入不同外徑的T管;膽總管的縫合最好采用內“8”縫合法，術后幾乎無漏膽現象;術中用膽道鏡及取石網籃取石，若膽管結石較大或嵌頓，無法取出時不能盲目硬取，以免造成損傷;對復雜的肝內外膽管結石，不應追求術中一次取盡結石，可留置20號以上T管，待術后6～8周經T管竇道用膽道鏡取石;有上腹部手術史腹腔內都有不同程度的粘連，可在腹腔鏡導引下，用電鉤或超聲刀緊貼壁腹膜分離粘連。

3.3 引流管放置 為預防術后膽汁漏及結石殘留術后膽管鏡取石，腹腔鏡下膽管鏡膽總管切開取石術中常規放置T形管引流。術中根據膽總管直徑選擇相應的型號，兩端修剪成斜面，置入T管后間斷縫合膽總管切開處，縫合邊距在1 mm為妥，過寬則易致膽總管狹窄。

3.4 并發癥 腹腔鏡、膽管鏡聯合治療膽總管結石的常見并發癥有出血、膽漏、膽管狹窄、膽總管結石殘留、腹腔感染、內臟損傷、戳口感染等。術中仔細縫合膽總管，術后引流通暢是預防膽漏的主要措施。

綜上所述，膽總管結石是臨床常見病，腹腔鏡、膽管鏡聯合治療膽總管結石的優點為:患者創傷輕、痛苦小、下床活動早，術后肺部及泌尿系感染機會低;膽道鏡在直視下操作，降低了膽道和十二指腸損傷的發生率;探查直徑較細的膽總管，一期縫合相當于顯微外科手術，減少了術后膽總管狹窄的發生機會。本組35例順利完成手術，無中轉開腹者。術后發生膽漏1例，膈下感染1例，經腹腔內持續引流及抗炎支持治療后痊愈，無膽管殘留結石者。本組結果表明腹腔鏡、膽管鏡聯合治療膽總管結石明顯優于傳統手術，值得臨床應用。

［1］Zhang YF.Application of laparoscope and choledochoscope in common bile duct exploration and removing stones.China journal ofEndoscopy，2004，10(7):68.

［2］Tokumura H，Laparoscopic biliary s-urgery.Nippon Geka Gakkai Zasshi，2002，103(10):737.

［3］陳斌.腹腔鏡膽總管切開取石方法探討.腹腔鏡外科雜志，2003，8(2):75.