重型高血壓性小腦出血手術治療32例療效分析

魏璞 高永清 王正銳

青島城陽人民醫院腦外科2003年至2008年共收治有“后顱窩緊縮”特征的重型高血壓性小腦出血32例，療效顯著，分析報告如下。

1 資料

1.1 本組男19例，女13例，年齡49～73歲，平均61歲。既往腦卒中病史者6例，冠心病史8例，糖尿病史7例。

1.2 臨床表現 所選病例入院時中、重度昏迷13例，嗜睡至淺昏迷19例，且隨時間意識狀態逐漸惡化;查體尚能合作者中構音障礙4例，眼震7例，眼運動障礙2例;術前Glasgow評分均＜9分。一側瞳孔散大者5例，雙側瞳孔散大者3例。

1.3 顱腦CT所見 出血部位小腦半球18例，小腦蚓部6例，半球累及蚓部8例，破入腦室者12例，四腦室鑄型并側腦室擴大9例。術前出血量按多田公式計算＜10 ml 2例，10～30 ml 28例，＞30 ml 2例。全部病例術前CT均有“后顱窩緊縮”征。

1.4 手術方式及術后處理 ①均行后顱窩開顱去骨瓣減壓并血腫清除術。全麻后取俯臥位，采用枕下正中直切口或倒鉤形切口，向下至C2棘突區，枕骨鱗部鉆孔并擴大骨窗達5 cm×5 cm，咬開枕骨大孔及寰椎后弓2cm，Y型剪開硬腦膜，減小吸引器吸力，冷光源直視下快速清除血腫并嚴密止血。對于血腫已破入第四腦室者，由破口盡量徹底清除第四腦室內的血腫。反復沖洗至無新鮮滲血后，置引流管于血腫腔內，腦硬腦膜減張縫合，逐層嚴密縫合肌層及皮膚;②對伴有中一重度腦積水者先行腦室外引流術并置管，再行后顱窩開顱血腫清除術;③術后依據血腫腔、腦室系統殘余血腫量及再出血情況，注射尿激酶1萬～3萬U，夾閉2～3 h，2次/d。10 d內待動態CT清除血腫滿意并腦室引流夾管24 h證實腦室通暢后拔管;④出血破入腦室者術后均行置腰池持續引流致腦脊液清亮后拔管;⑤術前血壓高于200 mm Hg者術后呼吸機控制呼吸2～3 d，逐漸撤機，以預防難以控制的高血壓引起再出血;⑥術后嚴格控制血壓，加強呼吸道管理，煩躁者務必使用鎮靜劑。常規予抗感染、脫水、神經營養、預防應激性潰瘍等治療。

2 結果

本組無術后直接死亡。一周內清醒18例。術后再出血致小腦內血腫1例，致腦室內血腫2例，均采用向引流管內注入尿激酶逐步融化血塊，術后均清醒。術后合并呼吸道感染13例，消化道出血2例。3例死亡，2例為腦功能衰竭，1例為肺感染。死亡率為9.37%。6個月后按日常生活能力(ADL)評定I級17例，II級8例，III級2例，IV級2例。

3 討論

小腦出血占腦實質性出血的10%［1］，因癥狀無特異性，早期不易引起患者重視，并因與椎基底動脈供血不足癥狀相似易誤診漏診［2］。小腦位于后顱窩，容積代償性小，以三對腳與脊髓、前庭神經、腦干、大腦密切關系，構成復雜的生理病理基礎，故病情變化快，重者可直接壓迫腦干或破入四腦室，阻斷腦脊液循環，顱內壓急聚升高，很快昏迷，呼吸表淺不規則，瞳孔散大，枕骨大孔疝形成而突然死亡。若能及時診斷搶救治療可顯著降低病死率。

目前幕下血腫通常以血量≥10 ml為手術指征，有報道≥8 ml即應手術。本組3例血腫＜10 ml而影像學上存在“后顱窩緊縮”征表現，經保守治療病情逐漸加重。可見，由于后顱窩容積、腦水腫程度等因素個體差異，小腦血腫量≥10 ml不能作為小腦出血開顱手術的絕對標準。當CT顯示后顱窩基底池閉塞，第三腦室和側腦室擴大，第四腦室受壓消失或被鑄型血塊堵塞，即“后顱窩緊縮”征患者，很快會出現神經功能惡化［3］，應及早手術開顱清除血腫。

本組病例均采取后顱窩開顱清除血腫，咬開枕骨大孔及寰椎后弓，相當于擴大了后顱窩的容積，提高了代償能力，有效緩解了腦水腫高峰時對腦干的壓迫，且從解剖上解決了枕骨大孔疝的發生基礎，提高了搶救成功率，縮短了患者的昏迷時間。腦室外引流，主要解除顱內高壓。腰池持續引流，主要引流第三、四腦室血腫液，疏通腦脊液循環，同時能快速清除殘存于蛛網膜下腔的血性腦脊液，防止腦室系統粘連或蛛網顆粒堵塞，減少術后腦積水的發生，提高存活率和生存質量。

總之，小腦出血病情進展快，危險程度高。當影像學表現有“后顱窩緊縮”征時積極行后顱窩血腫清除及減壓術可提高臨床治療效果。術后嚴格控制血壓，有效鎮靜避免躁動對防止再出血至關重要。及時行腰池持續引流術可迅速清除腦室內積血及降解產物，減少腦組織繼發損害，有利于神經功能恢復。

［1］王維治，羅祖明，崔麗英，等.神經病學.人民衛生出版社，2002:145.

［2］蔣秀娟.43例小腦出血臨床分析.心腦血管病防治，2008，8(4):269.

［3］Schmidek.H.H.神經外科手術學.人民衛生出版社.