乳腺癌術后切口并發癥防治體會

毛敬海

乳腺癌根治術由于需切除一部分皮膚和皮下組織分離廣泛的特點，切口并發癥發生率較高，處理不當不僅給患者造成精神和肉體極大痛苦，而且影響及時進行化療和放療等后續綜合治療。我院從2006～2009年間共施行女性乳腺癌根治術182例，發生切口并發癥有53例，發生率為34.3%。下面回顧性分析井發癥發生的原因及提出預防和治療的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡34～63歲，平均44歲，改良根治術Auchincloss術式162例，改良根治術Patey式20例。縱向梭形切口80例，斜橫向梭形切口102例。并發癥中皮緣壞死20例，占37.7%;皮下積液33例，占62.2%;壞死和積液并存30例，占總數56.6%。4年間前3年共手術110例，切口并發癥44例，平均發生率40%(44/110);后1年手術72例，切口并發癥9例，發生率12.5%(9/72)。

1.2 方法和結果 皮膚壞死20例中，有16例切口邊緣皮膚小范圍壞死主要靠換藥治療，愈合時間7～14 d，平均10 d;有4例壞死范圍較大，其中1例剪除壞死組織、換藥處理后愈合，1例作二期縫合，2例需作游離植皮;皮下積液33例，均經穿刺2～6次積液消失。

2 討論

2.1 皮瓣壞死原因與防治 皮瓣壞死是乳腺癌根治術最常見的并發癥，多發生于切口中部一側或兩側的皮緣，壞死范圍多在1.0 cm以內。皮膚壞死與下列因素有關:乳腺癌根治術游離皮瓣將其皮下動靜脈直接切斷致使皮瓣血循環不良，這是導致皮瓣壞死的根本原因;手術前皮瓣設計不當，張力過大;手術中電刀和血管鉗使用不當，破壞了皮緣下真皮層毛細血管網;包扎不當，發生局部壞死［1］。針對以上原因，近1年多來我們采取了以下一些措施，使皮膚壞死發生率大為下降，這些措施包括:靠近切口邊緣的出血點避免過度電凝止血;盡量避免鉗夾皮膚，需用組織鉗鉗夾作牽引時要夾皮下脂肪組織，用力要輕柔;應盡量選擇斜橫向切口，這種切口的好處是有比較充足的可利用之皮膚，減輕切口縫合張力，而且愈合后美容效果相對較好，如果縫合時皮瓣充裕，也可以剪除皮緣0.5 cm左右以減少其壞死機會;張力較大的切口適當延長拆線時間，以免傷口裂開;只要引流充分有效，適當加壓包扎就可，不必包扎過緊。乳腺癌根治術后皮膚出現壞死如果僅限于切口邊緣0.5 cm以內，可以不必作特殊處理，拆線后經換藥多能在10 d左右結痂愈合;皮膚壞死范圍2 cm左右切除壞死組織后亦可換藥處理，但愈合時間較長，如傷口張力不很大，在局麻下將兩側皮瓣稍作少許分離后作二期縫合，能縮短愈合時問。壞死創面超過3 cm的少見，本組僅發生2例，經游離植皮后2周內愈合。

2.2 皮下積液原因與防治 皮下積液是指拔除引流管后皮瓣下出現積液，多發生在鎖骨中線外側區域，表現為胸壁局限性隆起，有波動感。產生積液的主要原因有:創面止血不徹底;創面組織液和淋巴液滲出;引流不暢或拔引流管過早;加壓包扎欠妥。第一種原因通過手術中仔細止血、結扎淋巴管、應用生物蛋白膠可以有效地減少積液來源。乳癌根治術創面大，淋巴結清掃范圍廣，胸部、腋窩的皮瓣和胸部肌肉、腋窩血管之間存在一個較大的間隙，常會積存血液、淋巴液及組織滲出液，為減少積液，除了術中徹底止血，結扎血管外，在進行腋窩淋巴結清掃時腋血管的每個管道無論有無出血，均應進行結扎，這樣可以避免因淋巴管漏造成的頑固性積液［2］。還在手術創面應用醫用生物蛋白膠，形成膠凍狀蛋白膜覆蓋于術野，可封閉微小靜脈和毛細血管及淋巴管，可止血、減少滲血和滲液、充填缺損［3］。近1年用醫用生物蛋白膠后，引流量及引流時間明顯縮短，說明應用醫用生物蛋白膠可使創面皮膚粘貼緊密，有助于減少創面的滲血、滲液，促進皮瓣和胸壁的愈合。而第二種原因是由于創面范圍廣泛，皮瓣與胸壁腋窩呈分離狀態引致滲透壓改變，滲出的組織液和淋巴液只能依靠有效的引流和適當的加壓包扎來清除。普通乳膠管管壁太軟，負壓引流和加壓包扎容易壓扁而使引流不暢，近年來作者選擇帶負壓吸引球的16號硅膠管作為吸引，其優點是硅膠管管徑小且管壁較硬，不易被壓扁阻塞。硅膠管剪多個側孔一般在胸骨旁和腋下各置一條另戳孔引出，縫合切口后用吸引器負吸引，使皮瓣和胸壁、腋窩呈緊貼狀態，胸前用紗塊、雙層棉墊復蓋，然后適當加壓包扎，不可過緊，以免影響皮瓣血供。以往作者多采用胸帶和普通繃帶加壓包扎，缺點是鎖骨下區域往往難以加壓，并且容易松脫，以后采用寬彈力繃帶加壓包扎收到良好的效果。這種寬彈力繃帶，具有較好的彈性，包扎幅度大、均勻，而且不影響患者呼吸。拔引流管時間視引流量而定，作者認為每天引量在20 ml以下就可以拔管，拔管后仍需加壓包扎，2 d后再打開。皮下積液形成后，少量積液可穿刺抽液后加壓包扎，如果積液范圍較大，抽液效果不佳，可再切開置管引流。本組均經數次抽吸痊愈。

［1］陳非，梅偉.乳腺癌術后并發癥103例分析.中華乳腺病雜志(電子版)，2008，2(3):348-351.

［2］易辛，胡慧，韓彬.乳腺癌術后皮下積液防治對策研究.寧夏醫學，2006，21(3):416-417.

［3］鄭進方，王海東，刑貽雷，等.纖維蛋白膠在右肝癌切除術中的應用.中國普通外科雜志，2001，10(2):181.