微創顱內血腫清除術治療腦出血46例體會

趙保華

腦出血是腦血管病中病死率及致殘率最高的疾病，探討腦出血有效的治療方法，減少并發癥，提高生存率和生存質量十分必要。為此，本文回顧性分析了蘭考縣中心醫院2007年1月至2008年12月年開展微創顱內血腫清除術治療腦出血的臨床資料，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經內科住院的腦出血患者46例，男27例，女19例;年齡4l～79歲，平均66歲。入選的病例均符合中華醫學會制定的腦出血診斷標準［1］，經頭顱CT掃描確診。穿刺前按意識狀態分級:I級(意識清醒)9例，II級(嗜睡)16例，III級(淺昏迷)15例，IVa級(深昏迷)6例。其中基底節區出血33例，顳葉出血8例，頂葉出血5例，基底節區出血破入腦室2例。出血量:30～60 ml者33例，60～80 ml者7例，＞80 ml者6例。

1.2 治療方法 患者人院后均給予甘露醇脫水降顱壓、控制血壓(＜180/100 mm Hg)、控制血糖、預防感染、預防應激性潰瘍等基礎治療，應用抗生素預防感染，腦保護劑等對癥處理。在發病后6～24 h內在局麻下施行微創顱內血腫清除術。

依據頭顱CT片0M線(外耳道與外眥的連線)上層數及前額的距離確定穿刺點及進針深度，依據血腫最深距離確定抽吸針長度。以血腫最大層面中心為靶點，避開重要血管及主要功能區確定穿刺點，依據血腫中心距頭皮穿刺點距離選擇適宜長度的一次性顱內血腫粉碎穿刺針。在電鉆驅動下鉆透顱骨，套人塑料針芯，送至血腫腔，逐層抽吸至血腫中心，首次清除血腫量的30%左右，注意負壓不能過大，以防再次出血。術后血腫腔內注入尿激酶2萬U，夾管4 h后開放引流，被液化的血腫即可經引流管引出。每12～24 h注入尿激酶2萬U，及時復查頭顱CT。一般2～5 d可以基本清除血腫，依據引流量均在7 d內拔除引流管，術后第7、15天再次復查頭顱CT。

2 結果

本組死亡2例，治愈27例，好轉17例。住院期間出現重度肺部感染3例，尿路感染7例，上消化道出血1例，低鈉血癥2例。44例生存者術后隨訪6～12月，采用日常能力(ADL)分級法判定預后:ADL評分:I級7例，Ⅱ級20例，Ⅲ級ll例，Ⅳ級4例，V級2例。

3 討論

自發性腦出血是神經內科常見病之一，基底核出血占腦出血的70%［2］。腦出血病理生理有腦動脈破裂、血腫形成與擴大、血腫周邊水腫這3個重要階段。血腫形成后對正常腦組織的機械壓迫引起相應的神經功能缺損，同時顱內容積增加，如果超過代償能力則顱內壓增高，進一步導致遠隔部位的神經功能受損，血腫周邊的水腫形成并引起腦組織的繼發性損害。腦水腫、顱內壓增高和腦疝是腦出血死亡的主要原因，內科保守治療恢復慢，不能短期內消除腦水腫及顱內高壓，療效差。開顱外科手術雖可以盡快清除顱內血腫，但清除血腫過程增加了腦損傷，且術前準備時間長，創傷大、費用高。

大量研究及臨床實踐證明［3］，高血壓腦出血多于出血20～30 min內形成血腫，6～7 h開始血腫周圍腦組織學改變，6～12 h后周圍組織出現海綿狀變性、壞死、出血等繼發損害。腦出血在早期直接產生占位效應，可致腦組織的機械性壓迫與撕裂傷，并造成血腫周邊腦組織缺血。隨后的病情發展過程中，血腫在凝結過程中即后來的液化分解過程中產生很多的毒性物質，如凝血酶、補體、血紅蛋自的分解產物，血漿蛋白及很多細胞因子，產生繼發性的腦損傷(二次腦損傷)。血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損傷越嚴重，致死、致殘率越高。微創血腫清除術治療不但減輕血腫的占位效應，還能部分抑制繼發性腦水腫的始動環節，減輕凝血酶的瀑布反應和血紅蛋白分解產物的延遲作用，從而緩解出血后顱內壓升高，減少繼發性損傷。本組資料充分證明了這一點。

對于穿刺時間窗的選擇，臨床中作者發現，手術時機選擇以發病后6～24 h為宜。過早因破裂血管閉合不緊密有繼續出血的可能。過遲因血腫周圍腦組織發生變性壞死，以及并發癥的出現影響神經功能恢復。6～24 h內清除血腫，可迅速緩解腦組織移位壓迫癥狀，減輕腦水腫、腦缺氧，有效保護神經功能，改善預后。其中以6～12 h為最佳，既避免了血腫對腦細胞長時間擠壓而造成的不可逆性損害，又避免了超早期治療易發生的再出血。當然，對于入院時病情危重或患肢癱瘓較重的患者，為了搶救生命或降低傷殘程度，也可選擇腦出血后6 h以內進行穿刺［4］;腦出血后由于中樞植物神經受損，神經-體液調節功能紊亂，可導致肺部感染、消化道出血、腦心綜合征和水電解質紊亂等多種顱外臨床并發癥。本組資料提示，圍手術期的合理的內科治療和嚴密觀察對于減少上述并發癥的出現亦具有重要意義。

微創血腫清除術治療基底核腦出血操作簡單，創傷小，術后并發癥少、生存率較高，可以在基層開展，是腦出血較為理想的治療方法。

［1］中華醫學會全國第四次腦血管學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準.中華神經科雜志，1996，29(6):381.

［2］肖波.神經病學.人民衛生出版社，2007.

［3］盂兆鵬，張峰.微創技術治療高血壓腦出血的臨床分析.臨床神經外科雜志，2007，4(4):173-174.

［4］粱東良，李平法，石金河，等.高血壓內囊內側型腦出血的微創治療時機.中國醫師進修雜志，2006，29(9B):22-23.