23例學(xué)齡前兒童手外傷的診療分析

丁素英

學(xué)齡前兒童是指6～7歲以內(nèi)的兒童，由于缺少自我保護(hù)意識和好奇心，很容易發(fā)生手外傷。不同年齡組造成手外傷的原因不同，損傷程度不同，處理方式也有很大的不同。2008年1月至2009年5月，我科共收治學(xué)齡前兒童手外傷23例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組31例，統(tǒng)計患兒年齡組:1周歲以內(nèi)5例，1～3歲7例，3～7歲19例。統(tǒng)計受傷原因:纏繞傷4例，砸壓傷15例，刀割傷6例，爆炸傷5例，擠壓傷2例。受傷時間1～56 h，平均受傷時間7 h;受傷指體1～5指，平均2指。

1.2 病例統(tǒng)計分析

1.2.1 1歲以內(nèi)兒童手外傷 分析受傷原因，本組5例，4例為纏繞傷，1例為砸壓傷。因本年齡組兒童處于哺育撫養(yǎng)期，刀割傷、爆炸傷幾乎不可能發(fā)生，砸壓傷的機率也較小，最常見受傷方式為手指被毛發(fā)纏繞切割造成損傷。本組4例有3例為頭發(fā)纏繞，1例為棉線。患兒衣袖遮蓋手部，發(fā)現(xiàn)損傷較晚，伴隨患兒手指運動，纏繞切割越來越深，等發(fā)現(xiàn)時多已深達(dá)骨質(zhì)，切指體周圈均有損傷;多為單指體損傷。

1.2.2 1～3歲兒童 分析受傷原因，本組7例，5例為刀割傷，2例為砸壓傷。本年齡組已有一定自理能力，但家庭監(jiān)管仍很密切，受到爆炸傷、纏繞傷的機率很低;多是出于好奇心，玩耍時砸壓或刀切傷。患兒受傷后哭鬧，能立刻就診;而且改年齡組患兒接觸事物范圍較小，監(jiān)護(hù)較密切，手外傷損傷程度較輕，多為單指體輕微傷。

1.2.3 3～7歲兒童 受分析傷原因，砸壓傷6例，刀割傷6例，爆炸傷4例，擠壓傷3例;受傷原因廣泛分布。本年齡組兒童家庭監(jiān)護(hù)逐漸減少，又缺乏足夠的學(xué)校監(jiān)護(hù)，受傷機率很大;接觸范圍逐漸增加，出現(xiàn)很多重型損傷，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。多在受傷后迅速來診，以多指體損傷為主。

1.3 治療方法

1.3.1 對于纏繞切割傷，往往受傷時間較長，來診后檢查傷指，了解損傷深度，末梢血運，纏繞情況，明確后立刻床旁操作，切斷纏繞。等比稀釋碘伏水浸泡消毒后，取手術(shù)剪刀片沿受傷指體外側(cè)中線切過纏繞處，雙側(cè)、多次切割，直到確定纏繞毛發(fā)全部斷裂為止。眼科鑷夾出，反復(fù)消毒后無菌輔料包扎，密切觀察末梢血運。如切斷毛發(fā)過程中，看到指動脈斷裂，末梢血運障礙，應(yīng)完善相關(guān)檢查后靜脈麻醉下顯微外科技術(shù)縫接血管［1］。

1.3.2 對于砸壓傷，對伴有指骨骨折和指節(jié)毀損傷，術(shù)前常規(guī)急診X線檢查，明確骨折類型，軟組織條件良好者清創(chuàng)縫合后0.5/1.0 mm克氏針串接骨塊，石膏外固定。軟組織條件不良者，探查損傷處血管，無對接可能者，遠(yuǎn)端毀損指節(jié)離斷，皮緣包裹縫合［2］。術(shù)中切除范圍不宜過大，術(shù)后抗生素應(yīng)用預(yù)防感染。

1.3.3 對于刀割傷，術(shù)前X線檢查常不合并骨折，多為多指體的單面深切割傷，屈、伸肌腱多斷裂，兩側(cè)血管神經(jīng)多無損傷。明確無骨折，無血管神經(jīng)損傷者，縫合肌腱、皮膚，石膏外固定。二周后去掉石膏，積極行屈伸功能鍛煉，防止肌腱黏連［3］。

1.3.4 對于爆炸傷，對為年長兒童，損傷常較重，多指體多階段毀損傷，常合并眼外傷和手掌手腕損傷;爆炸傷軟組織損傷重，術(shù)中清創(chuàng)要徹底，防止術(shù)后皮緣壞死，毀損肢體截除平面適當(dāng)靠上。

1.3.5 對于擠壓傷，有單指體末節(jié)和多指體之分;單指體末節(jié)密切觀察末梢腫脹程度和血運，合并骨折克氏針內(nèi)固定，預(yù)后較好;多指體嚴(yán)重擠壓傷，常有軟組織大面積撕裂，血管神經(jīng)損傷嚴(yán)重，預(yù)后較差，常需要二次清創(chuàng)，截指。術(shù)中需一期切除壞死軟組織，指骨外露，二期皮瓣移植。

2 結(jié)果

本組31例47指損傷。纏繞傷4例4指，除1例因末梢血運不良給于單側(cè)指血管吻合，余在切斷纏繞物后無需縫合，一周后痊愈。砸壓傷15例18指，有6指給予遠(yuǎn)指節(jié)離斷推移皮瓣包裹縫合，3指給于咬骨后推移皮瓣縫合，余原位縫合，生長良好。切割傷6例9指除1例給于指血管探查吻合后，余縫合肌腱皮膚，術(shù)后隨訪功能良好。爆炸傷4例15指，給于毀損肢體離斷，皮瓣包裹縫合，運動功能可。擠壓傷3例，2例末梢擠壓傷，待壞死區(qū)明確后截骨推移皮瓣縫合，術(shù)后功能良好。1例多指擠壓傷，大范圍軟組織撕脫，廣泛指骨骨折，吻合血管壞死閉塞;三指自掌指關(guān)節(jié)離斷，一指指間關(guān)節(jié)離斷后帶蒂皮瓣移植。

3 討論

3.1 學(xué)齡前兒童，尤其是3～7歲兒童，缺少監(jiān)管，發(fā)生手外傷機率很大，致畸致殘率高，應(yīng)該引起足夠的重視。不同年齡組兒童有各自的受傷特點和處理方法，熟悉受傷特點有利于損傷的診斷和急診處理。

3.2 學(xué)齡前兒童手外傷有其特點:①多合并骨折，患兒哭鬧不配合體檢，術(shù)前術(shù)中應(yīng)仔細(xì)X線檢查，防止紕漏［4］;②學(xué)齡前兒童手外傷合并指神經(jīng)損傷時，因患兒無法表達(dá)，常常忽視，如有指血管區(qū)損傷，探查血管時必須探查神經(jīng);③切割傷造成肌腱損傷時，指深淺屈肌腱均應(yīng)給于顯微吻合，腱鞘和鞘膜修復(fù)。

3.3 處理學(xué)齡前兒童手外傷手的困難之處，往往并不是手術(shù)本身，而是圍手術(shù)期相關(guān)處理。譬如麻醉問題，處理學(xué)齡前兒童手外傷病情急，傷勢重，由于哭鬧，家長常以食品、飲料等安慰患兒，急診入院時多有進(jìn)食史，這就給麻醉帶來了困難［5］。再譬如，學(xué)齡前兒童無法清除表達(dá)不適，不利于病情變化的觀察;自控能力差，不能主動配合鍛煉，給治療造成難度。這就要求醫(yī)護(hù)人員不但要有足夠的耐心去觀察，還要求有相應(yīng)的經(jīng)驗，提前預(yù)判，提前干預(yù)。

3.4 學(xué)齡前兒童手外傷功能可塑性強，有可能保留的患指，應(yīng)盡可能進(jìn)行修復(fù)重建，不可輕易放棄。切割性損傷導(dǎo)致的血管、神經(jīng)、肌鍵損傷應(yīng)一期修復(fù);嚴(yán)重軋砸、爆炸傷應(yīng)視傷情而定，保留足夠的骨性組織，留作二期皮瓣修復(fù)。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印欽.實用骨科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:473-508.

［2］韓學(xué)敢.急診科手外傷處理體會.河南外科學(xué)雜志，2009，15(2):16.

［3］張東，張克亮，邵新中，等.幼兒手掌切割傷的特點與治療.中華小兒外科雜志，2001，22(1):32-33.

［4］彭響成，周玉成，楊麗蓉，等.手外傷急診的初步治療及體會.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，(01):78-79.

［5］康志學(xué)，穆廣態(tài)，梁定順，等.268例兒童手外傷分析.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2004，26(2):113.