慢性硬膜下血腫的診斷和治療探討

李廣營

近年來隨著CT的普及，臨床發現慢性硬膜下血腫(CSDH)病例呈增多趨勢。本文就我院近年來收治的24例CSDH病例進行分析，探討CSDH的診斷和治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 24例患者中，男19例，女5例，男女之比為3.8:1;年齡46 ～84 歲，其中60歲以上 17例，占70.8%;可追問出頭部外傷史者19例占79.2%;外傷至入院時間為26～120d。

1.2 癥狀和體征 頭痛、昏暈22例;肢體不同程度偏癱20例;智能障礙和精神異常16例;惡心、嘔吐、消化不良入院前曾輸液治療14例;發生腦疝昏迷2例。

1.3 CT掃描 全組病例均行頭顱CT檢查，其中平掃后又行增強掃描3例。CT掃描發現單側血腫21例，雙側血腫3例;低密度14例，等密度6例，混合密度4例;腦中線移位＜1cm 4例，1～2cm18例，＞2cm2例。

1.4 術后并發癥 氣顱16例，發生率66.7%;腦脊液漏2例(其中1例繼發急性硬膜外血腫);慢性硬膜下血腫復發2例。

1.5 治療結果 全組24例均行手術治療，其中23例鉆孔引流治愈;2例腦疝形成患者，1例開顱手術切除血腫包膜并去骨瓣減壓治愈;1例不愿開顱而行鉆孔引流術，術后4d仍昏迷不醒，家屬放棄治療，回家后3d死亡。

2 討論

2.1 CSDH診斷 CSDH多發生于老年腦萎縮患者，多數于數月前有輕微頭部外傷史，少數外傷史不明顯。起病后于數月內癥狀逐漸出現。入院前1月癥狀呈進行性加重，病程大致可分為三或四個階段。第一階段:頭昏暈，記憶力下降;第二階段:注意力不集中或出現輕度精神癥狀，伴視物模糊、黑蒙、復視、消化不良;第三階段:頭痛、嘔吐、偏癱、跛行。這一階段癥狀常引起患者及家屬重視，行CT檢查大部分可明確診斷。也有個別患者直至第四階段昏迷出現才匆匆來院就診，失去了治療時機。

CT檢查是目前診斷CSDH最簡潔而有效的方法。直接征象多于額顳頂枕部出現新月狀或雙凸透鏡征的低密度病灶，范圍較廣泛，長徑20～160mm，寬徑5～30mm;也可呈略高或等密度，或分層或形成分隔的混雜密度，腔內呈不規則條狀或蜂窩狀影。問接征象:①腦回聚攏征:白質呈鋸齒狀或齒輪狀;②中線向健側偏移:單純額、枕部血腫，由于蝶骨嵴和大腦鐮較固定，中線移位不顯著;③腦室系統受壓變形或擴張，一側側腦室可消失，顯示率達94%;④腦一側腦室指數變小;⑤蛛網膜下腔閉塞;⑥嚴重病例可有腦疝形成征象。CT增強征象:①腦表面血管內移;②輕度強化腦皮質內移;③血腫膜增強，呈血腫邊緣點狀或線狀強化。

2.2 CSDH治療 鉆孔引流術(BHID)是目前治療CSDH的最佳方法。但對已有腦疝形成的病例是否首選仍值得探討。本組24例中，23例施行鉆孔引流術，其中17例采用于血腫中部(頂部)鉆一孔引流;另有5例采取于血腫前(額)后(枕)部各鉆一孔，對口沖洗引流，均獲得良好愈后。術后并發癥常見者為氣顱，有報道發生率為100%。本組發生氣顱16例，發生率66.7%。氣顱多于術后1～2月內，隨著硬膜下腔隙逐漸縮小而吸收，無一例張力性氣顱發生。本組發生腦脊液漏2例，其中第1例未夾閉控制引流管，致每日引流出腦脊液200～500ml，于術后第4天復查CT發現同側硬膜外血腫，經開顱清除血腫治愈。血腫復發2例，均發生于術后顱內積氣量較多者，術后1～2月癥狀復發，經原孔穿刺引流治愈。

筆者認為:①頂部鉆孔，向顳側置管手術操作簡單，且在患側臥位時是最低位，轉向健側臥位時是最高位，既能引流液體，又能引流氣體，應首選;②手術操作要輕柔，止血要嚴密，沖洗引流要盡量在密閉下進行，最終引流在患側低位時不易發生氣顱并可使引流徹底;③發生腦脊液漏時應夾閉引流管控制引流或拔管停止引流;④血腫復發者可于門診行原孔穿刺引流治愈，不需再次住院手術;⑤停止一切降顱壓措施(有腦疝形成者除外)，采取升顱壓措施如平臥頭低位及患側臥位，多補液(尤其是多補鹽)以促進腦膨脹。

［1］陳建良.慢性硬膜下血腫的某些進展.國外醫學·神經病學、神經外科學分冊，1987，14:182-185.

［2］梁玉敏，張光霽.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥及其防治.中華刨傷雜志，1995，11:251-253.