認真填寫病歷資料對醫療事故處理的重要性及對策

喬英 呂穎萍 何曉玉

病歷材料是以文字、符號、圖像、數據等內容來證明某種醫療行為事實的書面文件和其他物品，屬于書證的一種。它具有直接證明性、穩定性、物質性和思想性的特征。病案是醫務人員執行醫療行為的記錄，也客觀反映患者患病的全部過程，病案也是醫務人員用以證明自已醫療行為正確、合法的依據，同是也是對醫務工作者的醫療質量和服務態度進行評判的依據。病歷材料其內容不僅能證明該醫療行為事實，而且能夠直接證明該醫療行為的主要事實，具有很強的針對性。在醫療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫患之間診療關系的客觀存在，又可證明整個醫療行為的客觀過程，可見病歷資料的證明作用是十分明顯的。

1 病歷資料的法律屬性和分類

根據《條例》規定，病歷資料可分為兩大類:客觀性病歷資料和主觀性病歷資料。客觀性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料，還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的各種知情同意書及醫學資料;主觀性病歷資料是指醫療活動過程中醫務人員通過對患者病情發展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識。

根據《條例》第十條的規定，客觀性病歷應包括門診病歷，住院病歷、體溫單、醫囑單、檢驗報告單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、手術安全核對記錄單、病理資料、護理記錄及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料，而主觀性病歷資料應包括死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據該條規定，患者及其家屬所能復印的病歷資料是客觀性病歷資料，無論是否發生醫療糾紛，患者方面都有權利行使這項權利，主觀性病歷資料只能在進行醫療事故技術鑒定過程中，由醫療機構將其提交至鑒定專家組。

2 病歷資料的封存和啟封

病案客觀的反映了醫療工作的合理程度和診療措辭是否正確。一旦發生醫療事故、醫療糾紛，病案可作為評議、處理或判明責任的重要依據。憑借病歷記錄的內容，可以判斷醫師及其醫務人員對患者診斷及所施治療的合理性、及時性、恰當性及記錄的合法性、從而保護醫務人員及患者雙方的權利。病歷資料在醫療事故技術鑒定過程中的至關重要的地位，決定了一方面要求醫務人員必須堅持尊重科學、注重客觀、實事求是、認真負責的原則如實記錄病歷，另一方面也要有相關規定，以保證患者及其家屬可以采取相關措施以保證原始病歷的真實性。

根據《條例》第十六條的規定:“發生醫療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封”。病歷資料不僅可以成為醫療事故技術鑒定的重要證據，也可能成為人民法院審理醫療糾紛案件或衛生行政部門處理醫患糾紛的憑據。對該部分病歷資料封存并由醫療機構保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病歷等行為的發生，也正是由于其重要性，《條例》同時也強調了必須是在醫患雙方在場的情況下予以封存，只有雙方共同在場，才能保證所封存病歷資料的真實可靠性，充分體現醫患雙方權利的對等，確保技術鑒定工作的順利進行。但必須強調的是在場進行封存的醫患雙方當事人應具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。根據《條例》第二十八條第2款的規定，進行醫療事故技術鑒定必須提供病歷資料的原件，此時便需要對封存的病歷資料啟封，啟封過程同樣也需要醫患雙方當事人同時在場。

2002年4月1日起執行的《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款規定“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”此款又稱為“舉證責任倒置”。這就要求病案專業人員在內的醫務工作者必須認真書寫并保管好病案，保證病案的舉證證據充分，確保病案的萬無一失。

3 存在的相關問題

根據《條例》第十條的規定，患者可以復印或復制相關的病歷資料是客觀性病歷資料，而包括病程記錄在內的主觀性病歷資料是不能復印或復制的，其目的是防止患者方面根據主觀性病歷隨意猜測，而帶來對醫療行為認識的偏差包括可能的負面輿論效果，某種程度上是建立在對患者認知不認可的基礎上的。但從病歷資料的訴訟法屬性而言，屬于書證的一種，書證的證據效力體現在，一是書證本身是真實的，二是書證所表達的內容對事實能夠起到證明作用。病歷資料無論是主觀性還是客觀性的，都是對患者診療過程的一個真實記錄，而且無論是醫患糾紛訴至人民法院，還是進行醫療事故技術鑒定，主客觀病歷都可以作為或必須作為一項證據提交，對于患者而言，也應有權利了解例如醫務人員對自己病情的分析判斷而使用某種藥物的權力，這就要求醫務人員認真寫好病歷，杜絕缺陷病歷、差錯病歷的發生，保證病歷的質量，保證病歷資料的客觀、真實、完整，對于公正判定醫療事故責任具有重要意義，但目前臨床上缺陷病歷、差錯病歷的情況屢禁不止，寫錯年齡、姓名、手術部位左右不分或寫錯，男女不分或寫錯、男性有子宮，女性有前列腺等的情況時有發生，另外手術無簽名、死亡記錄欠全面、搶救記錄欠具體或無搶救時間、在規定的時間內無三級醫師查房記錄、不規范涂改或字跡潦草、或檢查報告單與記錄不相符等壘見不鮮，這就導致一旦發生醫療糾紛或醫療訴訟，醫院將會訴訟失敗或支付高昂的費用。所以病歷資料不僅需要書寫記錄的正確、規范，還要保證保管制度的規范化。

4 對策

4.1 加強醫護人員的法律觀念和責任心，增強工作責任心，提高醫務人員主動防范風險的意識，定期組織學習《醫療事故處理條例》《執業醫師法》等法律法規，通過列舉某些突出典型的事例強化醫務人員對病案在舉證責任倒置中的法律效力及臨床價值。

4.2 加強崗前培訓及基礎管理 特別是對實習生、進修生和新畢業的住院醫師進行崗前培訓，認真培養新上崗的醫師。

4.3 嚴格實行三級查對制度 科主任對病案的重視程度直接影響到科室的病案質量和醫療質量，它起到監督、把關、實時監控和表率的作用。相關主管部門定期到各臨床科室抽查運行病歷的各項內容書寫是否及時規范，抓好環節質量。病案室對歸檔病歷進行終末質控，質控率為100%，保證終末質量。

4.4 手術前認真核對病歷，做好手術前查房，手術醫生親自檢查核對患者情況，認真分析病情，做好手術前的檢查核對工作是保證手術的正確進行的基礎。

4.5 加大加密監控力度和強度，多部門聯合監督，并實施獎罰制度。醫務部門和質控科應不定時的進行病歷書寫檢查，檢查是不是按時效書寫，病歷書寫是否正確，防上拖拉病歷、趕病歷。每個月對每一位醫生隨機隨時抽查三、五份病歷，將所存在的問題反饋到各科室，并將檢查結果登記入院部網，并制定病歷書寫質量與獎金掛鉤制度，防止差錯的發生。

病案是患者醫療質量的記錄，是醫院進行科研、教學的重要資料，具有真實性和不可逆性，在醫療治療、醫療糾紛、案件偵察、傷殘鑒定等方面起著重要的作用，所以病案記錄中的任何一點的差錯、疏漏、或語言缺陷都可能造成嚴重后果，甚至引起醫療糾紛。技術鑒定也需要病歷原件，在醫療事故爭議中，病歷資料是醫患雙方關注的焦點之一，是判定是否承擔責任的重要依據，所以對于病歷資料的真實性必須得到切實的保證。所以，認真而真實的填寫患者的資料，是減少醫療糾紛的重要因素，對保障醫療安全有著十分重要的意義。

［1］醫療事故處理條例起草小組.醫療事故處理條例釋義.中國法制出版社，2002，4:32.

［2］江偉.民事訴訟法.北京大學出版社和高等教育出版社，2000，7:13.

［3］廣東省病歷書寫規范.廣東省衛生廳編印，2003:8.