高血壓病聯合用藥的選擇

周海波 岳炳芬

隨著我國經濟的發展，人民生活水平不斷提高，肥胖人口的比例逐年上升，因肥胖而致的高血壓患病率也呈上升趨勢。由于高血壓在臨床上大多無特殊不適癥狀，常常被人們所忽視，特別是農村地區的廣大農民，由于不重視健康體檢，常常因高血壓發生嚴重的并發癥時才就醫，這就是醫學界學說的“三高三低”現象，即患病率高、致殘率高、死亡率高，而知曉率低、治療率低、控制率低。目前臨床上應用的抗高血壓藥物有六大類，能否合理使用，聯合用藥，使血壓平穩達標，有效地降低心血管病死亡率和病殘率是我們亟待解決的關鍵問題。

1 聯合用藥的原則

①選擇藥代動力學和藥效學上可以互補的藥物;②避免聯合應用降壓原理相近的藥物，如ACEI+β-受體阻滯劑;③聯合治療應較單一藥物治療療效高，加強靶器官保護;④減少及抵消不良反應;⑤盡可能聯合應用長效藥物:目前提倡小劑量降壓藥物應用+控制心率，強調用藥個體化。且聯合治療有助于干預各種主要血壓維持機制，消除由于個體遺傳差異而引起的對藥物不同反應，添加或補充藥理作用，中和不同藥物引起的不良反應，從而防止單一藥物治療時血壓降低觸發的代償反應。降低單一藥物劑量，減少副作用。

2 臨床聯合用藥的選擇

2.1 噻嗪類利尿劑+β-受體阻滯劑 療效好，價格低。降低死亡率的效果與ACEI、CCB相似，被列為抗高血壓首選藥物。長期以來推薦用于無并發癥、無靶器官損害的高血壓患者。由于利尿劑和β-受體阻滯劑均有增加胰島素抵抗的風險，因此，2006年版的英國高血壓指南不建議再將利尿劑聯合β-受體阻滯劑作為有糖尿病傾向的患者應用。該組合的支持證據包括STOP(瑞典老人高血壓試驗)MRC(醫學研究委員會治療老年性高血壓研究)［1］。

2.2 噻嗪類利尿劑+ARB 逆轉左心室肥厚。可明顯降低心腦血管事件，適用于單純收縮期高血壓，高血壓伴左室肥厚，高血壓合并心衰等。循證醫學依據有VALVE(纈沙坦長期抗高血壓治療評估研究)和LIFE(氯沙坦干預降低高血壓患者終點事件研究)等。ARB與噻嗪類利尿劑聯用可對高血壓RASS機制與容量機制進行雙重阻斷，同時，兩者在降壓方面具有協同作用。利尿劑減少血漿容量，從而降低血壓，但是血漿容量降低會激活RASS系統，由此導致的血管收縮和醛固酮分泌增加會部分抵消利尿劑的降壓作用。而ARB可以抑制RASS系統，從而與利尿劑產生降壓的協同作用;同時ARB還可以抵消利尿劑因醛固酮增加引起的不良反應，如低血鉀等。因此，兩者合用既加強了降壓作用又減少了不良反應。

2.3 ACEI+噻嗪類利尿劑 適用于高血壓合并心衰者，不僅降壓，而且是心衰的標準治療方案，還可以用于單純收縮期高血壓患者及老年人高血壓。

2.4 ACEI+β-受體阻滯劑 兩種降壓原理相近，嚴重心動過緩合并高血壓，禁用此類組合。只適用于高血壓合并心肌梗死以及高血壓合并心衰(急性心衰禁用β-受體阻滯劑)，心衰糾正后，β-受體阻滯劑從小劑量開始使用。

2.5 ACEI+ARB 因兩種藥作用原理相同，且價格昂貴，只適用于高血壓伴糖尿病腎病，減少蛋白尿勝于單藥，其循證醫學證據正在累積中。

2.6 ACEl+CCB 降壓效果肯定，療效迅速，特別是CCB安全，腎功能不全者無需減量，具有抗動脈粥樣硬化作用，適用于高血壓腎病，高血壓伴冠心病及高血壓伴粥樣硬化患者。支持證據有ELSA(歐洲動脈粥樣硬化拉西地平研究)、PREVENT(評估Norvasc對血管性疾病療效的前瞻性隨機試驗研究)、IBSIGHT(拜新同抗高血壓干預研究)、SECURE(評估雷米普利和維生素E治療者的頸動脈超聲參數的變化研究)等。

2.7 ARB+CCB(二氫吡啶類) 適用于高血壓腎病，高血壓伴冠心病，高血壓伴粥樣硬化患者。

2.8 利尿劑+CCB(二氫吡啶類) 降壓療效迅速，降壓效果好，適用于單純收縮期高血壓的老年患者。

2.9 β-受體阻滯劑+CCB 此類組合β-受體阻滯劑能消除CCB引起的心動過速，且兩者起到了協同降壓作用，降壓效果好，適用于高血壓及高血壓合并冠心病患者。

3 討論

血壓水平是心血管疾病的獨立危險因素，血壓越高，心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎臟疾病的發病率就越高，因此，只有血壓長期平穩達標，才能降低心血管病死亡率和藥物的耐受等情況，合理選擇以上組合及重斯組合，調整藥物劑量，使血壓達到目標血壓值。HOT研究顯示，血壓控制在138/80mm Hg以下時心血管事件的發生率最低。高血壓、糖尿病伴或不伴腎病的患者血壓應控制在130/80 mm Hg或以下。對于尿蛋白＞1 g/d的患者應將血壓降到125/75 mm Hg以下。

4 高血壓治療的展望

4.1 大力培訓農村地區的醫務人員，宣傳高血壓的危害，提高高血壓人群的知曉率、治療率和控制率，加強一級預防力度，大力宣傳健康的飲食結構和生活方式，從根本上降低患病率。

4.2 舉辦高血壓診治學習班，特別是要提高對繼發性高血壓的診斷率。

4.3 由于高血壓的發病和維持及抗高血壓制劑的療效機制是復雜的，需要臨床學科和基礎學科合作，去觀察血壓治療能否改善不同類型患者的預后。

4.4 需要盡快地研制出有效的、安全的和價廉的抗高血壓制劑(包括不同組合的復方制劑)，全面改善高血壓患者的預后。

［1］蔡際群.藥物治療與疾病.上海科學技術出版社，2008:107-110.