空心加壓螺釘治療脛骨平臺骨折 112例臨床觀察

張付祥

脛骨上端與股骨下端形成膝關節,與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。脛骨平臺是膝的重要負荷結構,一旦發生骨折,使內、外平臺受力不均,將產生骨關節炎改變。此類骨折不僅粉碎嚴重,且常合并軟組織損傷,治療困難。本院自 2006年5月至 2009年 11月采用空心加壓螺釘治療脛骨平臺骨折112例,取得較為理想的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 112例,其中男 78例,女 34例,年齡 18～59歲。致傷原因:交通傷 58例,墜落傷 40例,重物砸傷 14例。按 Schatzker分型,Ⅰ型 35例,Ⅱ型 21例,Ⅲ型 15例,Ⅳ型 19例,Ⅴ型 13例,Ⅵ型 9例。

1.2 方法 對患者有較重的皮膚、軟組織損傷,必須在損傷的軟組織得到良好的恢復之后再施行手術。V型、Ⅵ型骨折術前均行跟骨牽引,以恢復肢體力線并盡可能使骨折對位改善后再行手術。切口從髕骨外緣3 cm開始,經腓骨小頭上約1 cm弧形至脛骨結節外緣并向下沿脛骨嵴外側延伸,長度視手術需要而定。脛骨內側平臺骨折:切口從髕骨內側緣 3 cm開始,弧形至脛骨結節內緣并向下沿脛骨嵴內側延伸,長度視手術需要而定。雙髁骨折:采用膝外側S形切口,從外側副韌帶起經腓骨小頭至脛骨結節內緣。切開部分關節囊,從半月板下進入膝關節,向上拉開半月板,膝關節屈曲并適當內外翻,暴露塌陷關節面,直視下手術。

復位、植骨與固定骨折復位通過牽引及撬撥實現。顯露骨折后,首先行縱向牽引,使膝關節囊及側副韌帶處于緊張狀態,從而間接牽引移位的骨折塊,糾正肢體力線,恢復正常關節間隙。亦可采用與暴力作用相反方向的側向牽引使骨折塊復位。在牽引時于移位骨塊的關節面下約1～2 cm處平行于關節面釘入空心釘導針,在牽引過程中使用導針撬撥骨塊使其復位。對無關節面塌陷者,此時將導針穿過骨折線直至平臺對側皮質,選擇適合長度的空心釘沿導針旋入即完成第 1枚空心釘固定。對塌陷嚴重者,在塌陷平臺下方約 3 cm骨皮質處開一骨窗,寬度與塌陷關節面的寬度相當,通過該骨窗用骨膜起子將塌陷的平臺撬起復位,取相同大小的帶雙層皮質骨的髂骨從骨窗植入,此時再將導針穿過骨折線,同法完成首枚螺釘固定。再于同平面旋入 1～2枚空心釘,形成“竹排”樣固定,骨折固定即完成。對于部分Ⅵ型骨折,其干骺端可同時使用支撐鋼板固定,骨缺損者植骨。

術后關節腔負壓引流24～48h,患肢長腿石膏固定于屈曲 30°位。固定時間Ⅰ型骨折 2周,Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折均 4周。固定期間行股四頭肌等長收縮練習及直腿抬高練習,去除石膏后患肢即開始無負重功能鍛煉。12周后視骨折愈合情況逐步開始負重練習。

2 結果

所有骨折均骨性愈合,無膝關節不穩,膝關節活動范圍0°～120°(屈伸)。隨訪 6～ 30個月,傷口感染 1例,為開放性損傷,其中 1例取出內固定,經積極換藥而愈合。

3 討論

目前對于脛骨平臺骨折的治療方法各異,標準不一。筆者認為臨床工作中還應根據患者的年齡,對膝關節的功能要求等情況決定是否需要手術治療。手術治療的目的是使下陷及劈裂的骨折片復位,恢復膝關節面的平滑,糾正膝內、外翻畸形,有效的內固定和早期功能鍛煉仍是應遵循的原則[1]。為了恢復脛骨平臺的關節面,使骨折得到有效的復位與固定、重建肢體的功能,只要患者的年齡和身體條件符合手術條件,手術治療還是必要的選擇,但伴隨高能量損傷而來的還有骨折鄰近部位的軟組織損傷,軟組織處理的正確與否事關脛骨平臺骨折治療的成敗。經典固定方法中多采用鋼板甚至雙側鋼板固定,以獲得堅強的固定。手術多采用前正中切口,術中皮瓣剝離范圍很大,而脛前區在解剖上是一個相對缺血區,這樣的剝離加上創傷本身的影響勢必會進一步增加切口的并發癥。另外,廣泛的剝離也破壞了骨折端的血運,影響了骨折愈合的生物學環境。空心加壓螺釘針對上述問題,首先在切口上進行了改進,針對骨折的不同類型選擇不同切口,避開了脛前缺血區,術中有限剝離,大大減少了軟組織的進一步損傷,減少了手術并發癥,利于骨折愈合。空心加壓螺釘還具有以下優點[2]:(1)螺紋導針在整個操作過程中維持骨折復位,提供精確的控制鉆孔通道,螺釘非切割性尖端,確保由導針所提供的螺釘的準確位置,反切割凹槽有利于螺釘的取出;(2)空心釘各螺紋間自動加壓作用能有效加壓于骨折線,使骨折斷面之間緊密結合;(3)空心釘的“竹排”樣分布及固定符合局部生物力學原理,并可減少血供的破壞,有利于骨折愈合。

[1] 許兵.改良切口治療脛骨平臺粉碎性骨折 41例.骨與關節損傷雜志,2003,18:656.

[2] 候筱魁,孫俊.脛骨平臺骨折的現代治療.中華創傷骨科雜志,2004,6(6):244-245.