功能性消化不良的診療策略

楊天華

功能性消化不良是臨床常見的一種癥候群,羅馬Ⅲ對(duì)功能性消化不良提出了診斷標(biāo)準(zhǔn),即指過去 6個(gè)月內(nèi)至少 3個(gè)月有中上腹部不適如早飽感、腹脹,或上腹痛、燒灼感,并缺乏引起這些的癥狀的客觀證據(jù),即無器質(zhì)性、代謝、或結(jié)構(gòu)異常,或難以解釋這些癥狀的疾病證據(jù)時(shí),應(yīng)考慮功能性消化不良。又可分為以下幾種類型:功能性消化不良(餐后不適綜合征;上腹疼痛綜合征);噯氣癥;惡心嘔吐;周期性嘔吐綜合征;反芻綜合征。

1 功能性消化不良的診斷

1.1 了解和分析病情

1.1.1 除外器質(zhì)性消化不良。診斷功能性消化不良時(shí),首先需除外引起上腹不適或疼痛的器質(zhì)性疾病,尤其是有警報(bào)征象的患者,需作進(jìn)一步檢查,包括生化、內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查。

1.1.2 需注意患者的生活質(zhì)量與心理狀況,包括睡眠是否障礙。功能性消化不良尤其是中、重度患者常明顯影響生活質(zhì)量,患者常有焦慮抑郁狀態(tài),并注意患者對(duì)疾病的認(rèn)知。

1.1.3 應(yīng)注意功能性消化不良是否存在重疊癥。例如與腸易激綜合征的重疊與返流病或慢性便秘的重疊,有時(shí)可以有2種以上的重疊。重疊癥的表現(xiàn)常使診斷變得復(fù)雜,需分析重疊癥的主次及其可能的關(guān)系。

1.1.4 共病常使功能性消化不良得不到及時(shí)的認(rèn)識(shí)和治療,需予以分析,例如功能性消化不良的患者可以有慢性淺表性胃炎,以及Hp感染,有可能將長期將目標(biāo)定在治療胃炎和Hp的根除(可能多次根除,仍不成功),提出的問題是慢性淺表性胃炎或 Hp感染是否引起諸多的消化不良、重疊癥及心理障礙等表現(xiàn)。

1.1.5 需鑒別功能性胃腸病和動(dòng)力障礙疾病,例如功能性胃十二指腸病中的噯氣癥、惡心和嘔吐癥。如以頻繁噯氣為突出的噯氣癥,嘔吐為主要表現(xiàn)、缺乏器質(zhì)性疾病的嘔吐癥等。還要與特發(fā)性胃輕癱、假性腸梗阻進(jìn)行鑒別。

1.1.6 根據(jù)功能性消化不良的主要癥狀分成兩個(gè)亞型,即餐后不適綜合征和上腹疼痛綜合征。在餐后不適綜合征中,表現(xiàn)為餐后上腹脹或早飽癥狀,前者不影響食欲,進(jìn)餐量不減少,而后者進(jìn)食少許就有飽足感,因而食欲降低,不愿再進(jìn)食,兩者提示了不同的胃病理生理基礎(chǔ),后者可能影響胃容納功能,同時(shí)可能存在內(nèi)臟高敏。

1.1.7 了解病情的變化、有關(guān)檢查和治療以及對(duì)治療的反應(yīng)。患者來診時(shí)往往已經(jīng)接受多種檢查和多種藥物。因此,需要分析對(duì)治療反應(yīng)不佳的原因是源于胃腸道或是源于胃腸神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng),是局部或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對(duì)治療的反應(yīng)可幫助了解其可能的病理生理基礎(chǔ)或回答為何沒有改善癥狀。通過以上分析,可以初步判斷功能性消化不良的類型,是否有重疊和共病,以及是否嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和睡眠,有無引起營養(yǎng)不良和消瘦等。

1.2 設(shè)立必要的診斷檢查 功能性消化不良患者的進(jìn)一步檢查主要是適合于中、重度的患者,尤其是經(jīng)過反復(fù)的有關(guān)是否有去器質(zhì)性疾病的檢查和治療療效不佳的患者。進(jìn)一步檢查主要包括對(duì)胃動(dòng)力和感知功能的檢查。常用的檢查如胃排空檢查(呼氣試驗(yàn)),胃電圖檢查,胃磁圖檢查,胃容納功能及感知功能檢查。對(duì)有重疊癥患者,必要時(shí)需包括食管、腸道,或肛門直腸的檢查。心理評(píng)估主要是基于患者焦慮抑郁的核心癥狀,但心理測試包括焦慮抑郁自評(píng)及他評(píng)有助于量化,可評(píng)價(jià)治療后的變化。注意各檢查的適應(yīng)證,應(yīng)合理分析和評(píng)價(jià)結(jié)果。

2 功能性消化不良治療

2.1 消化不良治療指南 消化不良的診治指南力求對(duì)這樣一個(gè)常見的病癥盡量達(dá)到治療規(guī)范化。2005年美國的消化不良指南強(qiáng)調(diào)患者有無 Hp感染,以此決定是根除Hp,或予以PPI治療。而對(duì)PPI治療無效的病例建議再作評(píng)估,提出內(nèi)鏡檢查時(shí)進(jìn)一步檢測Hp,并作細(xì)菌敏感檢查,以指導(dǎo)治療。2007年中華消化分會(huì)動(dòng)力學(xué)組對(duì)消化不良的診治指南進(jìn)行了修訂。在指南中,提出對(duì)消化不良的處理需取決于患者的病情,對(duì)那些有警報(bào)征象、有精神心理障礙狀態(tài)的患者可先安排檢查,再根據(jù)檢查結(jié)果是功能性或器質(zhì)性消化不良,作相應(yīng)處理;如患者沒有以上情況,可以根據(jù)消化不良癥狀與進(jìn)食的關(guān)系判斷其可能的病例生理基礎(chǔ),采取經(jīng)驗(yàn)治療。例如餐后出現(xiàn)上腹飽脹,提示胃消化動(dòng)力受損,從而予以促動(dòng)力藥物。如空腹時(shí)就有癥狀,餐后癥狀減輕,則提示癥狀可能與酸相關(guān),那么可予以抑酸治療。如果患者空腹有癥狀,但餐后出現(xiàn)上腹脹的癥狀,提示可能和酸相關(guān),又和動(dòng)力相關(guān),則抑酸劑可聯(lián)合促動(dòng)力劑治療。

2.2 規(guī)范性治療 由于 FD的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,規(guī)范化治療中最為重要的是應(yīng)符合患者的腸胃生理、有助于恢復(fù)病理生理,緩解癥狀。例如對(duì)餐后不適綜合征(PDS)和上腹疼痛綜合征(EPS)選擇不同的方法治療。前者是指餐后胃對(duì)食物的消化障礙,因而注意進(jìn)食的質(zhì)和量,避免高脂飲食,使其更符合患者胃的生理功能狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上考慮用藥。如果餐前上腹痛,那么很可能是空腹胃黏膜受刺激,例如胃酸或返流膽汁。治療上需考慮如果減少刺激,進(jìn)餐本身就可能起到緩減癥狀的作用,或需要抑酸或?qū)鼓懼乃幬镞_(dá)到減輕對(duì)胃黏膜的刺激,可應(yīng)用PPI和熊去氧膽酸。

2.3 消化不良規(guī)范化治療的策略 功能性消化不良的規(guī)范化治療策略包括按照指南的治療原則,必要時(shí)的聯(lián)合治療,注重綜合性治療,堅(jiān)持個(gè)體化治療,不可忽視抗焦慮抑郁治療和遵照循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)治療。

2.3.1 按照消化不良治療指南用藥 我國的消化不良治療指南提出檢查后進(jìn)行治療和根據(jù)癥狀與進(jìn)餐的關(guān)系先接受經(jīng)驗(yàn)治療這兩個(gè)步驟,在多數(shù)情況下可行,比較容易掌握和操作,對(duì)臨床具有指導(dǎo)作用。檢查后確診是功能性消化不良后,也可以根據(jù)癥狀與進(jìn)食的關(guān)系接受經(jīng)驗(yàn)治療,如對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療療效不佳,進(jìn)一步評(píng)估患者的胃動(dòng)力、感知功能以及心理測試均有助于指導(dǎo)治療。

2.3.2 聯(lián)合治療的必要性 功能性消化不良的發(fā)病常與多因素有關(guān),臨床表現(xiàn)可既有上腹飽脹、又有上腹痛癥狀,同時(shí)存在兩個(gè)亞型,促動(dòng)力劑可聯(lián)合 H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑(PPI),從不同的環(huán)節(jié)針對(duì)病理生理或發(fā)病因素進(jìn)行治療。

2.3.3 綜合治療的重要性 除藥物治療外,應(yīng)注意調(diào)整飲食、情緒和生活方式,重視非藥物治療功能性消化不良的意義。避免刺激性食物、過飽和過快的飲食方式,還有心理因素和不規(guī)律生活方式對(duì)胃腸生理均會(huì)造成不良影響。實(shí)際上,功能性消化不良的綜合治療涉及調(diào)整腸-腦和腦-腸互動(dòng)的環(huán)節(jié)。此外,綜合治療的積極意義還在于鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與治療,而不是僅僅被動(dòng)地接受藥物治療。

2.3.4 堅(jiān)持個(gè)別化治療 功能性消化不良患者的表現(xiàn)、病因、病理生理機(jī)制不盡相同,每一位患者的基本情況和伴隨情況也不一樣,因而應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,如幽門螺桿菌(HP)檢測陽性可選擇根除HP治療,包括藥物選擇、聯(lián)合用藥選擇、劑量、療程等。為每一位患者制定最為適合的、最佳的、且可行的治療方案。

2.3.5 抗焦慮抑郁藥物治療 如患者的焦慮抑郁狀態(tài)比較嚴(yán)重,除認(rèn)知和行為治療,調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)外,常需應(yīng)用小劑量的抗焦慮抑郁藥物進(jìn)行治療,必要時(shí)加大劑量。還需要及時(shí)得到精神學(xué)科專家的幫助和指導(dǎo)或及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2.3.6 循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)治療 對(duì)癥狀與進(jìn)食關(guān)系的經(jīng)驗(yàn)治療有助于指導(dǎo)用藥,并需進(jìn)一步得到循證醫(yī)學(xué)的支持;羅馬Ⅲ對(duì)功能性消化不良亞型的病理生理研究,將進(jìn)一步提供依據(jù)和指導(dǎo)用藥;對(duì)功能性消化不良藥物治療和療程,包括抗焦慮抑郁治療的建議,需要更多的設(shè)計(jì)良好的臨床研究支持。此外對(duì)功能性消化不良伴 Hp感染的患者,有主張積極根除治療,也有主張不首先根除。功能性消化不良發(fā)病與Hp感染的關(guān)系,需進(jìn)一步的遠(yuǎn)期研究和隨訪。

2.4 規(guī)范性治療的重要性 規(guī)范性治療可有效地減輕患者的痛苦,避免不合理的過度治療,減少藥物的不良反應(yīng),提高生活質(zhì)量;減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān);可更合理應(yīng)用社會(huì)醫(yī)療資源;也調(diào)動(dòng)了患者和家庭的積極因素。

[1] Drossman D,等.功能性胃腸病:羅馬Ⅲ.見:柯美云,方秀才主譯 .功能性胃腸病:羅馬Ⅲ.科學(xué)出版社,2008.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).胃腸動(dòng)力學(xué)組:中國消化不良的診治指南.中華消化雜志,2007,12:832-834.

[3] 柯美云,趙威.應(yīng)重視功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(14):937-938.

[4] 任建林,焦興元.現(xiàn)代消化病診療學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2007,11:120-125.