35例功能性胃排空障礙臨床分析

楊西鵬

近年來功能性胃排空障礙(functinoal delayed gastricemptying,FDGE)是指胃手術后繼發的非機械性梗阻,引起的以胃排空障礙為主要癥狀的胃動力紊亂綜合征,是胃手術后常見的近期并發癥之一。為了提高對本病的診斷和認識,正確地診斷和治療 FDGE,現就本院 2005～2008年收治的 35例功能性胃排空障礙患者的臨床資料介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 35例,其中男 30例,女 5例,年齡 35～80歲,平均57.5歲。原發疾病胃竇部癌 20例,十二指腸球部潰瘍 10例,胃潰瘍 5例。分別行胃癌根治術與胃大部切除術,行畢Ⅰ式胃十二指腸吻合 10例,行畢Ⅱ式胃空腸吻合 25例。本組 8例合并糖尿病,6例合并低蛋白血癥,5例合并電解質紊亂,4例合并幽門梗阻。

1.2 臨床表現 術后 8～12 d,本組 35例均有上腹飽脹及燒灼感、惡心、嘔吐癥狀嘔吐物為大量胃內容物及少量膽汁,嘔吐后癥狀略緩解;胃腸減壓量 24 h超過 1000m l,夾閉胃管后即出現上腹飽脹、惡心、嘔吐,以致術后不能拔除胃管。體格檢查發現上腹部飽滿,輕度壓痛,有振水音,大部分患者腸鳴音減弱。血鉀、血氯濃度多降低。X線鋇餐或碘劑造影檢查見胃蠕動欠佳或無蠕動,鋇劑或造影劑數小時后方可通過吻合口。胃鏡檢查見胃擴張,蠕動差,吻合口通暢,有輕度炎性水腫。

1.3 診斷標準 每日胃腸減壓引流量超過 600～800m l,且持續時間 ＞10 d;一項或多項檢查提示無胃流出量機械性梗阻;胃腸蠕動減弱或消失;未應用影響胃腸平滑肌收縮藥物;無明顯水電解質及酸堿平衡失調。

2 治療方法與結果

禁食、持續胃腸減壓;3%溫鹽水洗胃;靜脈輸液,糾正水、電解質和酸堿失調,供給足夠熱量和多種維生素及微量元素;控制血糖,糾正貧血和低清蛋白血癥;加用促胃腸動力藥物,靜脈點滴紅霉素和地塞米松、肌肉注射胃復安、口服嗎叮啉或西沙必利片劑;抑制胃酸分泌,靜脈滴注奧美拉唑輕胃壁炎癥水腫時的分泌增加和氫離子返流入胃粘膜下引起進一步的炎癥反應。本組 35例均經非手術治療而治愈,胃排空功能恢復,正常進食,均痊愈出院。

3 討論

胃大部切除術后殘胃功能性排空障礙的發生率為 3.4%～24%,各種腹部手術,特別是胃的手術,改變了正常神經激素和肌源性因素對胃排空的調控,引起胃排空障礙,發生以胃輸出道非機械性梗阻為主要征象的胃動力紊亂綜合征。目前認為 FDGE的主要發病機制有:手術激活交感神經,通過抑制胃腸神經叢的興奮神經元抑制胃動力,通過交感神經末梢釋放兒茶酚胺直接與胃腸平滑肌細胞膜上的α、β受體結合,阻止胃腸平滑肌中的副交感神經釋放乙酰膽堿,從而抑制胃的肌電活動,延遲胃的排空;手術過程中損傷迷走神經,影響胃腸動力;手術損傷了胃的完整性,導致胃排空障礙;手術導致胃腸道激素的分泌和調節紊亂,影響胃動力。患者若于拔除胃管進流質或由流質改為半流質飲食時出現上腹部飽脹不適,嘔吐大量胃內容物,胃腸減壓抽出大量胃液,體格檢查發現上腹飽滿、輕壓痛、有振水音,應考慮存在 FDGE的可能;最常采用的檢查方法是胃鏡和 X線鋇餐或造影,但應在手術 10 d以后進行。診斷 FDGE應符合以下條件:經 1項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻;胃引流量 ＞800m L/d并且持續時間＞10 d;無明顯水電解質酸堿失衡;無引起 FDGE的基礎疾病,如糖尿病。無應用影響平滑肌收縮的藥物史。

FDGE保守治療措施包括:禁食水,持續有效的胃腸減壓,胃空虛后,胃壁血流增加,應用等滲鹽水洗胃可以改善內環境,減輕胃壁水腫,溫等滲鹽水洗胃可進一步增加胃壁血流,3%氯化鈉溶液可減輕胃壁及吻合口水腫;維持水、電解質及酸堿平衡;均衡全面的營養支持治療;胃腸動力藥的應用,增強胃蠕動,促進胃排空。西沙必利屬5-羥色胺受體激動劑,對全胃腸平滑肌均有促動作用。紅霉素具有胃動素相似的作用,促進胃排空,有明顯的減少胃潴留的作用;胃鏡檢查對FDGE有診斷和治療作用,這可能與胃鏡對胃竇部的刺激促進了胃的蠕動有關;上消化道造影能減輕胃壁及吻合口水腫,刺激腸道的蠕動,有利于胃排空,對 FDGE起治療作用。

總之,對于功能性胃排空障礙應當早發現、早治療,給予胃腸減壓,加強營養支持,經嚴格保守治療,絕大部分可自行緩解,不可盲目手術治療,以促進疾病痊愈,降低患者的痛苦。

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