自發(fā)性血?dú)庑嘏R床治療分析

盧春立

自發(fā)性血?dú)庑貫榉莿?chuàng)傷性胸腔積血積氣,嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能,是常見的胸外科急癥。本院自 2005年 9月至2009年 9月共收治自發(fā)性血?dú)庑鼗颊?53例,手術(shù)治療 39例,非手術(shù)治療 14例,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組男 35例,女性 18例,年齡 15～70歲,平均 36.5歲。初次發(fā)病者 28例,二次復(fù)發(fā)者 21例,三次復(fù)發(fā)者 2例,復(fù)發(fā) 4次及以上者 2例(其中 1例復(fù)發(fā) 6次)。臨床表現(xiàn)主要為胸痛、胸悶、氣促、心悸。血?dú)庑匕l(fā)生于左側(cè) 23例,右側(cè) 30例(其中雙側(cè)同時(shí)發(fā)生 2例)。肺壓縮 20%～90%,平均 63.4%。治療前胸腔少量積血者 22例,中等量積血者 21例,大量積血者 10例。并發(fā)休克 15例,胸腔感染6例。

1.2 治療情況 所有病例均行過胸腔穿刺或胸腔閉式引流治療。非手術(shù)治療 14例中,單純胸腔穿刺治愈 4例。胸腔閉式引流治愈 10例,引流量 100～700ml,平均 290m l,合并休克者 2例,無胸腔感染及機(jī)化血胸發(fā)生。治療時(shí)間為 2～7 d,平均 3.4 d。手術(shù)治療 39例,術(shù)前胸腔引流量 400～2000ml,平均 1430ml,合并休克者 3例,機(jī)化血胸 9例,胸腔感染 6例,術(shù)前治療時(shí)間 3 h～19 d,平均 5.7 d,復(fù)發(fā)患者共 13例均行手術(shù)治療。手術(shù)采用后外側(cè)切口,術(shù)中探查見胸腔積血/血凝塊 ＞1000 ml/g者 3例。500～1000ml/g者 18例,＜500 ml/g者 18例。肺尖部肺大泡破裂伴胸膜頂粘連索帶撕裂出血 31例,其他部位肺大泡破裂粘連帶出血 8例。肺大泡裂口長度 0.4～6.7 cm,平均 3.2 cm,肺裂口有活動性出血者 6例,胸壁粘連帶有活動性出血 16例。手術(shù)包括結(jié)扎撕裂索帶,肺大泡切除修補(bǔ),清除積血或血凝塊,膿胸清除及纖維板剝離。手術(shù)均順利,術(shù)后恢復(fù)良好,隨訪無復(fù)發(fā)。

2 討論

自發(fā)性血?dú)庑氐陌l(fā)病原因是由于肺大泡與胸膜粘連帶撕裂出血。出血的部位大部分來源于胸膜頂與肺尖的粘連帶撕裂,只有很少部分病例出血位于下肺韌帶撕裂處。

自發(fā)性血?dú)庑氐陌l(fā)病應(yīng)包括:肺大泡、粘連帶形成和肺大泡、粘連帶撕裂出血兩個(gè)階段。由于肺生長速度比血管快,遠(yuǎn)離肺門的肺尖部臟層胸膜下肺組織發(fā)生相對缺血而形成肺大泡,在外力作用下容易破裂。亦有人認(rèn)為支氣管病變時(shí),其不完全阻塞,空氣進(jìn)入肺后排除受阻,使肺泡內(nèi)的壓力不斷升高,泡壁容易發(fā)生破裂[1]。

自發(fā)性血?dú)庑氐闹委熡腥N方法:①胸腔穿刺抽血抽氣;②胸腔閉式引流術(shù);③手術(shù)治療。在治療方法的選擇上存在一定的爭議。反復(fù)胸穿可以治愈部分輕癥病例,但本組胸穿治愈僅 4例,說明該法并不理想。胸腔閉式引流術(shù)是良好的治療方法,但本組僅治愈 10例,該方法作用依然有限。手術(shù)治療才是解決根本性問題的方法,對自發(fā)性血?dú)庑貞?yīng)采取積極的手術(shù)治療。筆者認(rèn)為手術(shù)指征主要有:①并發(fā)失血性休克;②復(fù)發(fā)性血?dú)庑?③并發(fā)凝固性血胸;④胸腔閉式引流后,24 h引流量 ＞1000ml或有活動性出血現(xiàn)象;⑤并發(fā)胸腔感染或合并肺部其他病變需手術(shù)治療;⑥內(nèi)科保守治療 3 d以上,肺復(fù)張不滿意:⑦檢查發(fā)現(xiàn)有肺大泡或肺大泡病變;⑧初次發(fā)病肺壓縮 90%以上,估汁肺裂口較大;⑨同時(shí)發(fā)生雙側(cè)血?dú)庑豙2]。

常用的手術(shù)途徑有:①后外側(cè)切口;②腋下切口;③電視胸腔鏡手術(shù)。近年來,腋下切口及胸腔鏡手術(shù)得到廣泛的采用,效果較好于后外側(cè)切口。自發(fā)性血?dú)庑氐氖中g(shù)治療主要是對肺大泡、粘連帶及基礎(chǔ)病變進(jìn)行處理,主要包括:①對單純粘連帶撕裂出血可行電灼和縫扎止血;有肺組織損傷者,修補(bǔ)之;②對肺尖的單個(gè)肺大泡,應(yīng)行大泡切除,對肺尖部的多個(gè)肺大泡,可行肺段切除,甚至肺葉切除;③在徹底解除基礎(chǔ)病變后,胸膜固定術(shù)意義不大,可不必進(jìn)行。

[1] 孫衍慶.現(xiàn)代胸心外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2000:172-173.

[2] 秦文瀚.胸外科基礎(chǔ).北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:29-31.