宮腹腔鏡聯合治療不孕癥臨床分析

陳粉合

不孕癥是婦產科的常見病之一,占育齡婦女的 6.89%,且近來有上升趨勢。女性不孕因素很多。隨著宮、腹腔鏡技術在婦科不孕不育診治中的應用逐漸普及,大大地提高了不孕癥的診治效果。宮腹腔鏡能直觀地了解盆腔及內生殖器官的情況,并作出適當的治療。現回顧分析 2006年 5月至 2009年 1月采用宮腹腔鏡診治的 60例患者的臨床資料,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年 5月至 2009年 10月采用宮腹腔鏡診治的 60例,年齡 26～39歲,不孕 2～12年,均經輸卵管碘油造影證實一側或兩側輸卵管阻塞,60例都曾行輸卵管通液術。原發不孕 15例,繼發不孕 45例。

1.2 方法 術前常規檢查配偶精液,排除男方不育因素,并行 B超檢查、輸卵管碘油造影、內分泌檢查并予胸片檢查。患者于月經后3～7 d,取膀胱截石位,用連續硬膜外或全身麻醉,分別按腹腔鏡、宮腔鏡手術常規進行。

1.3 腹腔鏡檢查 經臍孔穿入氣腹針,CO2氣腹形成,置入腹腔鏡。在左下腹髂臍連線外 1/3、無血管區增加 5mm穿刺套管 1個,插入無齒鉗推開腸管,依次檢查子宮大小、形狀和輸卵管、卵巢外形及盆腔情況,以明確診斷,確定手術方案。注意輸卵管行程周圍有無粘連扭曲,分離粘連后使之柔軟順滑,輸卵管傘端游離度達 1 cm以上。合并有其他影響不孕因素者如盆腔子宮內膜異位癥,卵巢病變等予相應治療。

1.4 宮腔鏡檢查 擴張宮頸,用 5%葡萄糖溶液加壓膨宮。先檢查宮底、兩側宮角、雙側輸卵管開口、宮體前后壁、左右壁及宮頸管;經宮頸置入宮腔電切割行宮腔內手術,如子宮縱隔切開術、宮頸子宮肌瘤切除術、子宮內膜息肉切除術等。

1.5 宮腹腔鏡聯合 宮腔鏡下找到阻塞側輸卵管開口,對準輸卵管開口準確插入有一定硬度的醫用塑料導管,其外徑為1.4mm注入美藍。在腹腔鏡下觀察傘端有無美藍流出,若有美藍流出,沖洗腹腔結束手術。若阻力大或傘端無美藍流出,則用慶大霉素 8萬U地塞米松10mg及 0.9%氯化鈉注射液60ml混合液反復加壓推注 2～3次,在腹腔鏡下觀察輸卵管通暢情況。

2 結果

60例患者全部經宮腔鏡、腹腔鏡及病理診斷,其中盆腔粘連 25例,盆腔子宮內膜異位癥 15例,多囊卵巢綜合征 10例,子宮內膜息肉 4例,子宮腺肌病 2例,子宮腔輕度粘連 2例,輸卵管發育不良 2例。60例患者術后隨訪 6～24個月,懷孕 35例,占 62%。

3 討論

3.1 不孕癥的病因復雜,女性不孕癥最常見的原因是輸卵管阻塞、盆腔炎癥粘連、子宮內膜異位癥等。輸卵管異常是不孕癥的主要原因。目前臨床上常用診斷方法有子宮輸卵管碘油造影、基礎體溫測定、B超監測排卵、診斷性刮宮等。每一種檢查方法均有其局限性,且費時較多,很多不孕癥患者經長時間檢查未能明確不孕原因。宮腔粘連、子宮內膜息肉、輕度子宮畸形、子宮輸卵管連接部位病變等影響孕卵著床,且通常無明顯癥狀的病變在常規檢查如 B超檢查時難以發現而被忽視。

3.2 腹腔鏡手術可正確診斷并全面評價盆腔情況,及時發現臨床漏診的盆腔疾病;正確監視和評價輸卵管的結構和功能;其具有切口小、視野大、污染少、手術準確性高、術后盆腔粘連少和恢復快等優點。宮腔鏡檢查則能發現宮腔病變,如內膜息肉、子宮中隔、宮腔粘連等。部分患者可能同時存在宮腔及盆腔多種病變,如單純的宮腔鏡或腹腔鏡診治,有可能遺漏,影響患者的最終治療效果。

3.3 宮腹腔鏡聯合可直接觀察子宮發育情況、盆腔有無粘連、輸卵管是否通暢、卵巢是否排卵、有無多囊卵巢、有無子宮內膜異位癥等。可針對病情進行手術。宮腔鏡可直視宮腔形態及輸卵管開口情況,直接插管通液,能避免盲目通液的弊端。通過宮腔鏡插管加壓通液,在腹腔鏡監視下可使輸卵管恢復通暢。因此,宮腔鏡聯合腹腔鏡輸卵管插管通液術能有效提高不孕患者妊娠率。對輸卵管間質部、峽部梗阻者在腹腔鏡直視下大膽行輸卵管口插管,可避免插入過深或角度不對引起穿孔的危險和盲目性。二者聯合應用克服了單獨應用的局限性,同時可減少并發癥。

3.4 影響手術預后的因素包括:輸卵管積水的程度(直徑)、輸卵管壁的厚度、柔軟度、堅硬度等;輸卵管內膜的情況和破壞程度;粘連的范圍和致密度(性質)。術后反復宮腔鏡輸卵管加壓通液治療越早越早,療效越好。

綜上所述,治療婦科不孕癥,應用開腹手術創傷大,日后造成盆腔粘連可能性大,反而加重不孕條件,宮腔鏡直視下手術治療,視野清楚,手術做到干凈徹底,在腹腔鏡監視下,減少子宮穿孔等并發癥。宮腔鏡、腹腔鏡聯合拓寬了內鏡手術治療不孕癥的范圍,且可一次完成多種疾病的診治,避免了開腹手術。宮、腹腔鏡聯合具有:患者創傷小,手術時間短,出血少,術后康復快,住院時間短,并發癥少的優點,值得臨床應用。

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