橋本氏甲狀腺炎誤診為甲亢 1例體會

張榮榮 鄭玉明 牛偉

患者,女 34歲,因“頭暈、怕熱、多汗、心悸、胸悶、雙下肢乏力 8月”入院。8月前患者無明顯誘因出現頭暈、怕熱、多汗、心悸等癥狀,未予重視,后漸感胸悶、雙下肢乏力等,于兩月前就診于當地醫院,查甲狀腺功能及血常規檢查,診斷為“甲亢”,具體資料不詳。患者對當地檢查有異議,隨就診于本院內分泌科門診,查體:甲狀腺 II度腫大,質韌,未捫及結節,未聞及血管雜音,心率 90次 /min,律齊,雙手平舉可見細震顫。查血常規:RBC:4.33×1012/L,HGB:126 g/L,PLT:135×109/L,WBC:3.35×109/L,NEUT%:54.9%,Lgm%:33.4%,NEUT:1.84×109/L,甲狀腺功能示:FT3:36.57pmol/L,FT4＞100pmol/L,TSH＜0.005mU/L,TGAb:802.9IU/m l,TPOAb:268.9IU/ml,TRAb:0.66IU/L,診斷為“甲亢 Graves'病伴粒細胞減少”,考慮患者伴有粒細胞減少,口服抗甲藥物易加重粒細胞的減少,建議其禁碘飲食三周后,到核醫學科口服 131I治療甲亢,故門診給予利可君 20mg,3次/d,未予抗甲亢內科藥物治療。現患者已禁碘飲食三周,為求 131I治療入住我核醫學科。

住院后,給予完善各項檢查,頸部彩超提示:甲狀腺長大,右側葉前后徑約 23 mm,上下徑約 50 mm,左右徑約 24 mm;左側葉前后徑約 19 mm,上下徑約 50 mm,左右徑約 21 mm,峽部厚約 5mm,甲狀腺實質回聲明顯不均勻,未見確切占位。CDFI:腺體內血流信號顯示較豐富。甲狀腺功能:FT3:1.24pmol/L,FT4:4.92pmol/L,TSH:15.6 mU/L,TGAb:1254.00IU/m l,TPOAb＞600IU/ml。血常規:RBC:4.57×1012/L,HGB:127 g/L,PLT:123×109/L,WBC:4.04×109/L,NEUT%:54.5%,Lgm%:35.4%,NEUT:2.20×109/L。99mTcO4甲狀腺顯像:甲狀腺彌漫性腫大。甲狀腺吸碘率:4 h:23.8%;24 h:34.3%。

1 分析

1.1 患者已禁碘飲食 3周(排除外源性碘影響),甲狀腺激素水平明顯降低(FT3:1.24pmol/L,FT4:4.92pmol/L,TSH:15.6mU/L),甲狀腺自身抗體的持續升高(TGAb:1254.00IU/m l,TPOAb＞600IU/ml),甲狀腺吸碘功能的正常水平(4 h:23.8%;24 h:34.3%),綜合考慮排除甲亢 Graves'病。

1.2 女性患者,病史較長,頸部彩超提示:甲狀腺彌漫性腫大,實質回聲明顯不均勻改變,腺體內血流信號顯示較豐富。甲狀腺激素水平的降低,甲狀腺自身抗體的持續升高,甲狀腺吸碘功能的正常水平,綜合考慮為橋本氏甲狀腺炎。

1.3 橋本氏甲狀腺炎為自身免疫性甲狀腺炎,好發于女性,男性與女性比例為 1∶6～11。兒童和老人亦可發病。本病起病緩慢,起病初期甲狀腺功能大多正常,但約 5%患者可為甲亢表現,隨著病情進展,甲狀腺濾泡細胞破壞達一定程度后,約 20%患者可表現為甲狀腺功能減退癥,部分患者甲狀腺功能可長期保持穩定,此例患者最終表現為甲狀腺功能減退。

2 誤診體會

對橋本氏甲狀腺炎的認識不夠全面,病因、病理、好發人群、實驗室及影像學檢查等,本例患者僅憑臨床癥狀、甲狀腺功能、血常規檢查做出診斷是武斷性的,還需甲狀腺自身抗體水平的監測、頸部彩超及甲狀腺吸碘功能檢查等予以鑒別,本例患者忽視了橋本氏甲狀腺炎的一過性甲亢階段。

[1] 高緒文,李繼蓮.甲狀腺疾病.人民衛生出版社,1998,12

[2] 施秉銀,馬秀萍.現代甲狀腺疾病診斷與治療.月陜西科學技術出版社,1998,4.

[3] 程青,張志霞.FT3、FT4、TGAb、TPOAb聯合測定對自身免疫性甲狀腺疾病診斷價值的討論.中國醫學創新,6(21):163.