頭孢他啶致尿毒癥患者神經-精神癥狀 5例

劉巖

慢性腎衰竭患者(CRF)免疫力低下,各種感染很常見,抗感染治療顯得非常重要。頭孢他啶作為第三代頭孢菌素,其抗菌譜廣泛,療效確切,在維持性透析患者中使用廣泛,但慢性腎功能衰竭的患者腎臟對藥物的清除、排泄能力降低,臨床應用抗生素時常忽略CRF對藥物的影響,而引起不良后果。近年我院尿毒癥維持性血液透析患者在應用頭孢他啶出現神經-精神癥狀 5例,現報告如下。

1 病歷資料

1.1 病例 1患者男,66歲,糖尿病腎病,規律血液透析治療 3年(2-3次/周),2008年 11月 20日出現咳嗽、咳大量白色粘痰,無發熱,胸片檢查示雙肺斑片狀陰影,根據痰細菌培養選用敏感藥物頭孢他啶 3.0 g日一次靜點,治療 3 d后,患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕,但主訴有不自主的頭部、手部顫抖,每天發作數次,每次持續數秒至數分鐘,頭部 CT檢查未見異常,請神經內科會診排除腦部器質性病變,繼續應用頭孢他啶3.0g日一次靜點,患者頭部、手部顫抖癥狀進行性加重,影響日常生活及睡眠,考慮藥物所致,故停用頭孢他啶,加強透析治療,3 d后患者上述癥狀完全消失。

1.2 病例 2患者女,78歲,糖尿病腎病,腹膜透析治療 1年,因患肺炎于 2009年 3月 15日入院治療,根據痰細菌培養選用敏感藥物頭孢他啶 3.0 g日一次靜點,用藥 5 d后,患者出現煩躁、胡言亂語等精神異常表現,頭部 CT檢查未見異常,考慮與藥物有關,故停用頭孢他啶,改為其他抗生素治療,并加強腹膜透析次數,3 d后患者精神癥狀消失,2周后治愈出院。

1.3 病例 3患者男,75歲,慢性腎功衰竭,尿毒癥期,規律血液透析 2年(3次/周),2009年 7月 9日因轉移性右下腹痛10 h入院,臨床診斷為急性闌尾炎,外科建議暫時消炎治療,給予頭孢他啶 2.0日兩次靜點,并繼續規律血液透析,用藥第3天,患者突然出現幻聽、幻覺,夜間不能入睡,并逐漸加重,時有神志不清,排除其他原因后考慮藥物所致,停用頭孢他啶,改為其他抗生素,并行血液透析濾過治療后,患者上述癥狀明顯好轉,2 d后神經癥狀消失。

1.4 病例 4患者女,82歲,慢性腎功衰竭,尿毒癥期,留置雙腔靜脈導管,規律血液透析 1年(3～4次/周),2010年 1月12日因透析時突然出現寒戰、高熱癥狀,考慮靜脈導管感染,抽取雙腔導管內血液及外周血液分別作血液細菌培養,并給予頭孢他啶 3.0 g日一次靜點,繼續規律血液透析,用藥第 3天,家屬反應患者好像性情有明顯改變,亂發脾氣,挑剔,夜間不睡覺,第 4天患者出現嗜睡,胡言亂語,但無高熱、肢體活動障礙等,排除感染及頭部器質性病變,考慮為藥物所致,立即停用頭孢他啶,并行血液透析濾過治療,第 5天血培養結果回報生長金黃色葡萄球菌,改用萬古霉素治療,停藥 2 d后,患者精神癥狀消失。

1.5 病例 5患者女,63歲,慢性腎功衰竭,尿毒癥期,規律血液透析 1年(2次/周),2010年 4月 6日受涼后出現發熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀,到急診化驗尿中膿球(++),診斷為尿路感染,給予頭孢他啶 3.0 g日一次靜點,用藥 4 d后,患者發熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯減輕,自訴有面部肌肉不自主抽搐,雙手顫抖,并有進行性加重趨勢,經仔細詢問病史及查體后,考慮為藥物所致,停用頭孢他啶,2 d后患者上述癥狀消失。

2 討論

頭孢他啶為第三代頭孢菌素,主要從腎臟排泄,腎功能正常者很少發生中樞神經系統變化,在腎功能損害患者中,頭孢他啶如果不減量,易出現神經精神癥狀[1]。

頭孢他啶導致的神經系統的不良反應主要與用藥劑量過大、高齡、腎功能減退、低蛋白血癥[2]、透析劑量不足等有關。頭孢他啶導致神經系統癥狀主要是因為其可拮抗中樞神經系統中抑制介質 r-氨基丁酸,當抑制性遞質減少時,則中樞神經系統興奮性增加,患者出現煩躁、興奮及抽搐等神經毒性反應[2]。

上述 5例患者均為老年,維持性血液透析、腹膜透析患者,在應用頭孢他啶治療時,已經考慮到老年、腎功能減退等因素,頭孢他啶的劑量適當減量,但患者仍出現一系列神經、精神癥狀,在抗生素使用過程中一旦出現腦病癥狀要考慮到抗生素腦病的可能,早期診斷、及時停藥,一般可很快恢復。本文 5例均及時停藥,并充分透析治療,病情迅速恢復。

頭孢他啶引起的神經、精神癥狀一般為可逆性,重在預防。對頭孢他啶相關神經毒性處理的關鍵在于早期診斷,縮短從臨床癥狀出現到確診的間隔時間,及時停用致病藥物。腎功能不全及老年患者應謹慎使用頭孢他啶,尿毒癥患者應結合透析情況制訂個體化給藥方案,以免導致嚴重神經毒性。

總之,對于老年患者和腎功能不全患者使用抗生素時應考慮以下幾方面因素:①藥物的代謝方式和排泄途徑;②腎功能狀況;③透析對該種藥物的清除能力;④血中的藥物濃度及有效藥物濃度;⑤藥物的腎毒性大小。

[1] Perrara n,abete P,Giordano M,et al.Neurotoxocity induced by cefepime in a very old hemodialysis patient.Clin Nephrol,2003,59:388-389.

[2] 劉雙信,史偉.頭孢他啶致慢性腎衰竭維持性透析患者中樞神經系統損害,中國血液凈化,2010,4:186-189.