1例惡性綜合征患者合并機械性腸梗陰的搶救及護理

后鳳茹 桑志榮 李桂婷 冀秀英

惡性綜合征(NMS)是由抗精神病區物所致的一種嚴重而罕見的卻又能致命的并發癥。其特征性癥狀患者持續高熱、意識障礙、植物神經功能紊亂及錐體外系癥狀。機械性腸梗阻是由于腸道內或腸道外器質性病變而引起腸管堵塞。抗精神病藥抑制消化道里蠕動,往往包括上下消化道,有報道抗精神病藥可引起尿潴留及意識障礙,尿意受抑制,膀胱極度膨脹,向后壓迫直腸而繼發機械性腸梗阻。氯氮平引起腸梗阻多在使用氯氮平不久,而且劑量不大,因此氯氮平引起腸梗阻可能與個體差異有關。2007年 6月 5日我科收治了 1例惡性綜合征合并機械性腸梗阻的患者,表現為高熱、震顫、大汗、流涎、四肢強直、運動不能、腹脹、尿潴留;經過 48 h及時準確的搶救及護理,為患者贏得了最佳的手術時期,使患者轉危為安,現報告如下。

1 資料

患者,女,52歲,工人,既往精神病史 25年。本次于 2007年 5月 20日病情復發,到當地精神病醫院治療。給予氯氮平200mg/d,維思通 2mg/d口服,氟哌啶醇 5mg每晚肌肉注射1次,同時給予安坦及異丙嗪治療。1周后患者出現流涎、恐懼、腹脹、排尿困難,給予對癥處置病情無好轉,故轉入我 院進一步診治。查體:意識呈朦朧狀態,吐字不清,大汗、流涎、吞咽困難、四肢震顫,精神檢查及軀體檢查不合作。體溫38.8℃,脈搏 118次 /min,呼吸 20次 /min,血壓 90/60mm Hg。血常規:白細胞 16×109/L,GR 86.7%,尿常規:潛血 3,RBC散在,WSC 5-7。血清二氧化碳結合力 19.2mmoI/L。心電顯示:心肌缺血。頭部 CT:無異常/胸腹聯透時,右下腹和左下腹可見大量腸腔積氣及階梯狀液氣平面。此時,患者精神表現興奮,話多,護理不合作,經給予禁食水、胃腸減壓、導瀉、抗炎、補液、促進抗精神病藥物排泄等治療,腸梗阻癥狀緩解不明顯,于 2007年 6月 7日 13時轉入普外科行急診手術治療,患者術后 14 d,又轉回我科繼續對癥治療,患者共住院 45 d,最后達到理想的效果出院。

2 搶救措施

2.1 高熱患者體溫波動于39.0℃～41.0℃之間,經全身抗感染、口腔護理、支持療法等綜合治療,體溫降至 38.0～39.5℃之間。降溫方法:①雙側腋下、腹腹溝持續冷敷,冰袋用毛巾包裹,以免發生局部凍傷;②用 50%酒精及溫水擦浴;③用消炎痛栓 59～100mg納肛。降溫過程中注意觀察患者情況,出現體溫驟降、寒戰、面色蒼白時,立即停止降溫,并用棉被保暖,并保證液體攝入量,以免發生虛脫;④注意保暖,及時更換濕衣服及床單、被罩等。另外足部可用熱水袋。

2.2 體位選半臥位,以減輕對膈肌的壓迫 ①禁食水。給予靜脈輸液,糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂,輸液速度不可過快,一般 40～60滴/m in為宜,過多、多快的輸液會增加心臟負擔,造成肺水腫或心衰,安排合理的輸液順序,預防酸堿失調;②胃腸減壓。通過胃腸減壓吸出胃腸道內的氣體和液體,可減輕腹脹,降低腸腔內壓力,減少細菌和毒素,有利于改善局部和全身的情況;③導瀉。導瀉方法:用 0.1%～0.2%肥皂水 500ml和 20%甘油 200m l,每隔 2 h交替不保溜灌腸,并給予腹部順時針按摩,每次 10 min,3～4次/d,排出少量稀便。

2.3 停用抗精神病藥物氯氮平。應用廣譜抗生素以預防和控制感染,大劑量青霉素及左氧氟沙星抗感染,可酌情應用解痙止痛劑,除非診斷已經明確應禁用麻醉止痛劑。尿潴溜患者由于自行排尿困難,經腹部熱敷、按摩、聽流水聲等無效后,給予留置導尿,每日用甲硝唑注射液 250 ml膀胱沖洗 2次,尿道口消毒 2次,以預防尿系統感染。

2.4 嚴密觀察病情變化。設專人護理,密切觀察患者的生命體征及病情變化,每 1～2 h測量 1次生命體征,如發現異常立即報告醫生,并嚴格記錄液體出入量,同時給予對癥處置。

2.5 專護護理(心理護理) ①患者興奮躁動,護理不合作,給予適當的保護,以保證各種治療的順利進行,注意防止肢體麻痹;②每 1～2 h更換體位并翻身叩背,按摩 1次,防止壓瘡的發生;③主動、耐心地安撫患者,使之聽從護理,配合治療;④患者動態的病情信息及時反饋給醫生及患者家屬,以便及時采取果斷的治療措施。

3 護理

3.1 細心觀察神態及表情 護士在觀察病情時要耐心、仔細地傾聽患者的主訴,還要細心觀察患者的表情、神態等。

3.2 保護呼吸道通暢 術后出現痰多,排痰困難,應給予霧化吸入(含糜蛋白酶、廣譜抗生素),幫助患者拍背排痰。

3.3 避免切口裂開 囑患者包扎好腹帶,咳嗽時用雙手扶持切口,有便秘者,口服瀉劑通便,增加蛋白質的攝入,給予輸全血、白蛋白,以提高機體的修復和愈合能力。

3.4 做好心理護理工作 減少對手術的擔心,充滿戰勝疾病的信心,保持心情舒暢,避免激動,從而減少心腦血管疾病的發生。

3.5 腸蠕動的恢復 術后采取足三里針剌、按摩等方法,促進腸功能早期恢復,以減輕患者痛苦。

4 討論

由于患者有精神病史 25年,加上惡性綜合征合并機械性腸梗阻,所以患者病情嚴重而復雜,因此解除梗阻是目前搶救的關鍵步驟。本例患者因長期大量使用抗精神病藥物,使腸蠕動減慢以致出現腸麻痹甚至腸梗阻。依據胃腸減壓,導瀉已不能徹底根治腸硬阻,如貽誤最佳手術時機,將導致患者死亡,后果不堪設想。困此,及時建議患者家屬應盡早進行手術治療,以挽救患者的生命。

5 吸取經驗教訓

精神病患者當使用抗精神病藥物之后,如果出現興奮、躁狂、高熱、排尿、排便困難,應首先考慮藥物副作用所致[3]。不能盲目、機械地繼續使用抗精神病藥物。對于使用氯氨平而出現嚴重便秘的患者,為避免腸梗阻發生及早換藥,并盡早對癥治療。在臨床實踐中應正確判斷是抗精神病藥物所致的副作用還是精神癥狀至關重要。提醒廣大精神護理人員,在護理精神病患者時一定要嚴密觀察患者的病情變化及精神癥狀,為醫生提供及時、準確、可靠的信息,為正確治療提從科學依據,為患者提供高質量的護理服務。

[1] 鄭蟾培.惡性癥狀群.上海精神醫學,1991:70-73.

[2] 徐洋.抗精神病藥致尿潴留繼發機械性腸梗阻 2例.中國神經精神疾病雜志,1992,18:209.

[3] 陳淑清.精神藥物治療及護理.精神科護理學,2006:84-86.