老年冠心病介入治療的觀察及護理

劉淑清 吳媚

冠心病介入治療過程中引起的心肌頓抑、過度迷走神經反射引起的心功能低下和低血壓是極其危險的并發癥。及時判斷、搶救和護理對挽救生命,促進疾病康復有重要意義。本文將我科開展老年冠心病介入治療發生并發癥的 17例觀察與護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5年來我科共收治 292例,男 226例,女 66例,年齡 45～81歲,年齡 60～81歲 92例。其中急性心肌梗死(AMI)246例,陳舊性心肌梗死 6例,不穩定性心絞痛 40例,冠脈造影示單支病變 67例、雙支病變 117例、三支病變108例,行PICA發生心肌頓抑 3例,過度迷走神經反射性低血壓 11例,其中老年患者 2例,心功能低下 3例,占 5.8%,術后 7～21 d出院。

1.2 方法 進CCU設專人嚴密心電血壓動態監護、監測生命體征變化,監測患者心腦腎血流量灌注情況、觀察意識、瞳孔、尿量等變化,早期發現患者不適癥狀、及時通知醫生,配合搶救。

1.3 結果 溶栓后 1例在 1 h出現心率減慢,心電圖示:竇性心律、頻發室早在 V1～6損傷樣抬高的 ST段再抬高 1mV,Q波出現變深,經搶救 40min后心率恢復正常,血壓心電 2h后正常。4例 2周后心率、血壓恢復正常。17例患者術后拔管時均出現胸悶、頭暈,惡心、嘔吐、心率減慢、血壓下降、面色蒼白、全身大汗、四肢發冷等,經搶救 40m in后恢復正常心率,血壓 2 h內恢復正常,胸痛、胸悶消失。5例 1周后血壓恢復正常,1例持續性低血壓2周后恢復正常。

2 護理

2.1 正確識別,做好搶救及護理措施。冠心病再灌注治療時,24h內設專人持續監測生命體、監護心電、心率、心律及血壓變化。及時行床頭心電圖檢查,認真評估心電圖的變化,尤其是 Q波和ST段的變化。排除迷走神經反對血容量不足及心功能不全所引起的心低排后或經常規升壓提高心率等治療無效時,考慮為再灌注后心肌頓抑。備好搶救車、除顫器、吸引器等搶救物品及藥品。立即去枕平臥、立即吸氧、遵醫囑靜注阿托品 1mg,短時間內大量快速補液,維持有效循環血量,多巴胺 100～200mg,間羥胺 10mg加入 5%葡萄糖 250ml內靜脈點滴 40滴/min,建立兩路以上靜脈通道。心肌頓抑患者心肌收縮功能下降,再灌注后頓抑心肌存在氧輸運障礙,能量利用率低[1]。因此,絕對臥床休息,減輕心臟負荷,減少心肌耗氧對頓抑心肌的恢復至關重要。17例患者均由專人護理,協助患者保持舒適體位,協助床上解大小便,保持大便暢通,給予通便藥物。減輕胃腸道負擔,24 h內禁食,1周內給流食,1周后改半流食,告知患者臥床休息的必要性,以取得配合。

2.2 預防迷走神經反射的發生及護理。①預防血容量不足。PICA術前禁食時間不超過 4 h,術后動脈鞘管拔出前鼓勵患者多飲水,一般 6～8 h飲水 1000～2000ml,以加速造影劑的排泄,當尿量超過 800 ml后方可放慢液體滴速和減少飲水量,若患者進食過少給予適當補液。暫停血管擴張劑;②避免空腹腔臟器的強烈刺激。如避免胃腸膀胱等空腔臟器的劇烈擴張和回縮,術后床上排尿困難的要加以誘導,以防膀胱過度充盈,術后 3h不排尿的必須導尿一次,放尿不超過 500m l,防膀胱過度回縮。鞘管拔出前及術后 12 h內,限制食量(200 ml/次),少食蛋白質,給予熱水袋暖腹,減少腹脹。少量多餐,避免胃腸過度擴張;③做好宣教。做好術中配合指導,如深呼吸,屏氣、咳嗽等消除緊張心理。

2.3 遵醫囑正確用藥,及時調整藥物用量。按醫囑及時給予多巴胺、間羥胺等藥物治療,無配伍禁忌的血管活性藥可放同一路用微量注射泵靜脈輸入,輸入量大時應另開靜脈通道,以免影響血管活性藥物速度,使用活性藥時用醒目標志記錄藥物的名稱、劑量、用藥時間并固定在微量泵上,根據病情及時調整藥物用量并記錄,注意巡視,嚴防藥液滲出血管外。

3 討論

老年冠心病介入治療引起的再灌注后心肌頓抑是一種發生快,如不及時搶救后果極為嚴重的并發癥。心肌頓抑多發生于AMI早期溶栓成功,血栓自溶或溶栓失敗后極不穩定性心絞痛發作后[3]。AMI后,壞死心肌的周圍常存在頓抑心肌(同時有冬眠心肌[2])PICA術后缺血心肌再灌注損傷,很可能引起心功能下降,因為PICA術雖然可有效地改善AMI患者的遠期預后,但不能即刻提高患者的心功能。相反,AMI患者術后都出現了暫時的心功能下降。尤其在術后 3 d內心功能下降最明顯,而后才逐漸恢復。

過度迷走神經反射目前認為迷走性抑制暈厥[2]。主要發生機制是各種刺激因素(拔管時局部麻醉不佳,引起明顯疼痛,及手術時間、禁食時間校長,緊張恐懼心理,血容量不足,血管擴張劑的應用)作用于皮層中樞和下丘腦通過使膽能植物的張力突然增加,引起內臟及肌肉內小血管強烈反射性擴張,導致血壓急劇下降,心率迅速減慢。正確的識別,嚴密監護和護理,去除一切誘因是心肌頓抑、心能功低下、低血壓搶救護理成功的關鍵。

[1] 許慧,溫澄非.心血管介入治療致 2種并發癥的觀察與護理7例.實用護理雜志,2003,19(4):10.

[2] 章莉麗,俞申姝,等.2例心肌頓抑患者的搶救和護理.中華護理雜志,2005,40(1):38-39.

[3] 吳宏超.心肌頓抑的防治研究進展.心血管病學進展,1998,19(2):105-108.