淺談護理人員在重癥監護病房(ICU)的醫院感染控制

李玉蘭

重癥監護病房(ICU)是一個集中救治危重患者的特殊場所。我國有資料表明,ICU的床位僅占全院床位不足 5%,患者數不足全院的 10%,但 ICU感染卻超過全院醫院感染的20%。ICU獲得性醫院感染主要包括呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染和導尿管相關尿路感染。同時,大量使用廣譜抗菌藥物和消毒隔離措施存在諸多薄弱環節,ICU感染病原譜變遷、多重耐藥菌暴發和流行,也嚴重影響ICU患者的醫療安全和搶救成功率。下面談一談護理人員如何做好 ICU的醫院感染控制工作。

1 限制人員隨意進出入

工作人員進入 ICU需洗手、穿專用的工作服、戴帽子、換鞋、進行無菌操作時戴口罩。工作人員患呼吸道疾病或手部有感染時,應暫離 ICU。非工作人員必須進入時,應先洗手、穿隔離衣,戴帽子、口罩、換鞋或穿鞋套。

2 加強ICU的消毒管理

空氣消毒機每日定時消毒兩次(早、晚各 1次),每次 1 h,如遇特殊情況可隨時消毒。每日早對浸泡止血帶、濕化瓶、體溫計等的消毒液進行監測并登記。每日早、晚用清水擦拭地面、桌面、物表、床單元、醫療器械等。當 ICU醫院感染暴發或有多重耐藥菌流行時,應用含氯消毒液(濃度 1000 mg/L)擦拭地面、桌面、物表、床單元、醫療器械等。拖把分區擦拭后分區晾掛并有醒目標志,桌布一床一巾分別進行擦拭晾曬。護士長每日督查執行情況。

3 加強患者的護理

3.1 ICU內患者醫院感染以肺部感染居首位。發生肺部感染的主要危險因素是:意識障礙、仰臥位、機械通氣、鼻飼飲食等。

3.1.1 仰臥位增加了患者細菌吸入和下呼吸道定植的危險性,而半臥位則可預防。故對昏迷患者應定時翻身拍背每 2h 1次。如無禁忌證將床頭抬高 30°～45°。

3.1.2 鼻飼時為防止吸入性肺炎,應保持呼吸道通暢。鼻飼前要吸盡氣管內痰液及分泌物,防止吸痰嗆咳,憋氣可使腹內壓增高而引起返流。進食時如無禁忌證可抬高床頭 90°。整理提供鼻飼完畢后保持半臥位 30～60min,防止食物返流誤吸。長期插管鼻飼者應常規對患者進行口、鼻腔護理,每天至少 2次。胃管每周更換 1次(于晚上拔出,翌晨再由另一鼻孔插入)。鼻飼用杯、注射器等每天清潔消毒 1次。

3.1.3 為預防呼吸機相關性肺炎,嚴格掌握氣管插管或切開適應證,使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣。建立人工氣道患者每天應進行評估,確定是否可以撤機和拔管,減少插管天數。加強機械通氣患者呼吸機的管理,對呼吸機管路進行有效的清潔消毒。呼吸機螺紋管每周更換 1次,有明顯分泌物污染時應及時更換。濕化器中須使用無菌水,每 24 h更換 1次。積水杯中的冷凝水應及時倒掉,千萬不可使冷凝水流向患者。人工氣道吸痰應嚴格執行無菌操作[1]。

3.2 ICU多數患者應用留置尿管,護理人員應注意預防留置導尿引起的尿路感染。

3.2.1 嚴格執行留置導尿管的適應證,只有在必須時才能使用,并盡早拔除。插管時應注意無菌操作,動作輕柔,避免損傷,正確固定導尿管,并采用連續密閉的尿液引流系統。導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。每日給患者攝入足夠的液體,使尿量維持在 2000ml以上,達到自然沖洗尿路的目的。

3.2.2 保持尿道口清潔,女患者用 0.05%的碘伏消毒棉球擦拭外陰及尿道口,男患者用 0.05%的碘伏消毒棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮,2次/d。集尿袋不得超過膀胱高度,防止尿液逆流。每周換集尿袋 2次(周一及周四)定時排空集尿袋,并記錄尿量。使用反逆流的導尿管,每 2周更換 1次。

3.3 ICU多數患者應用深靜脈置管,護理人員應加強預防血管內導管引起的相關性感染。

3.3.1 加強對導管護理人員的教育與培訓。

3.3.2 優先選擇鎖骨下靜脈穿刺留置中心靜脈導管,盡量不選擇頸部、下肢等處。

3.3.3 留置中心靜脈導管的過程中,實施最大可能的無菌操作,如戴口罩,帽子,穿無菌手術衣,鋪大的無菌巾,嚴格執行手衛生。2%氯已定制劑消毒皮膚預防感染效果最好。

3.3.4 敷料出現潮濕、松動、污染,或者檢查穿刺點以后,應予更換。短期留置的中心靜脈導管穿刺點覆蓋的敷料,若為無菌紗布,2 d更換 1次;若為專用貼膜,可以長達 7 d更換1次[2]。

4 嚴格執行手衛生規范

遵循洗手與衛生手消毒的原則,熟練掌握洗手及手消毒的方法與指征。

5 加強環境管理

ICU內醫院感染的環境因素不容忽視,為危重患者建立一個安靜、舒適、適宜的環境,室溫控制在 22℃ ～24℃,相對濕度 55%～65%,在患者的病情允許及室外溫度合適的情況下每日晨開窗通風 30min。室內禁止放干花、鮮花及盆栽植物。室內及走廊禁止鋪地毯。

6 做好生物學監測

ICU每季對病房空氣、物表、工作人員手、呼吸機管道、氧氣濕化瓶進行采樣監測,如不合格,積極查找原因,采取措施,直到合格為止。

7 做好隔離工作

應將感染患者與非感染患者分開。特殊感染患者單間安置,并按疾病傳播的種類做好標識,用物專人專用,工作人員相對固定。

實踐證明,要想有效控制ICU院內感染,不僅需要制訂完善的制度,合理的病房布局,充足的人力、物力、財力投入,還需要加強醫務人員的院感控制意識,更重要的是人人重視、人人參與院感控制,養成自覺遵守的習慣。護理人員做為 ICU一只龐大的隊伍,更是責無旁貸。

[1]姜建華,胡必杰.預防 ICU危重患者醫院獲得性肺炎最有效的方法有哪些.中國醫院感染規范化管理 SIFIC常見問題釋疑:367.

[2]徐麗英.血管內導管穿刺點需要每天更換敷料嗎.中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑:372.