腦挫裂傷患者的護理體會

劉越華 李寒梅 程濤

腦挫裂傷是神經外科常見的急危重癥,其多受傷突然、病情危重且病死率、致殘率高,護理難度大。對我科于 2007年6月至 2010年 1月收治的 79例腦挫裂傷患者經過全面、細致、連續的病情觀察,治療及護理,取得滿意的療效?，F將護理體會報告如下。

1 資料

本科 2007年 6月至 2010年 1月收治腦挫裂傷患者 79例,年齡 2～76歲。患者均有不同程度的意識障礙,頭昏,頭痛,嘔吐等癥狀,CT提示腦挫裂傷,合并蛛網膜下腔出血 8例,顱內血腫 11例,硬膜下血腫 12例,硬膜外血腫 9例,腦干出血 2例,形成腦疝 4例。結果死亡 7例,72例行行手術或保守治療、及全面的護理均取得滿意療效。

2 護理體會

2.1 術前護理 腦挫裂傷患者入院時往往病情危重、甚至于處于昏迷或嗜睡狀態。特別是受傷后 24～48 h內,病情處于動態的變化中,隨時會發生遲發型顱內血腫。因此,醫務人員必須提高警惕,做好患者及家屬的解釋工作,同時做好各種急救準備、術前檢查及準備,根據病情進行顱腦 CT的檢查,明確診斷,分秒必爭的進行手術,將損害降至最低。

2.2 術后護理

2.2.1 注意神志瞳孔、生命體征變化

2.2.1.1 觀察意識 意識分為清醒、朦朧、嗜睡、淺昏迷、深昏迷,可以通過問話和壓迫眶上神經來判斷,注意“中間清醒期”的出現,既是兩次昏迷的中間清醒階段又是硬膜外血腫的標志和特征。

2.2.1.2 觀察瞳孔 瞳孔的變化對病情的判斷及顱內壓增高具有重要的臨床意義。重點觀察瞳孔是否等圓等大、對光反應是否靈敏。如一側瞳孔進行性散大,對光反射遲鈍或消失時,提示散大側的瞳孔有顱內血腫的存在;如兩側瞳孔大小多變,對光反應差、不等圓則表明有腦干損傷;如先是一側瞳孔散大后兩側同時散大,對光反射遲鈍或對光反射消失,最后眼球固定則表示病情危重,患者頻臨死亡。

2.2.1.3 觀察生命體征 監測時,應先測呼吸,再測脈搏,后測血壓,避免患者躁動而影響結果。如發現血壓進行性的升高,脈搏慢而有力、呼吸慢而深大,提示有顱內壓增高,立即給予處理。顱腦損傷的患者常常出現低熱現象,丘腦下部損傷常常持續中樞性高熱,而術后會出現間隙性高熱。如術后,體溫恢復正常后突然高熱,考慮傷口感染、顱內、肺部、泌尿系感染,高熱加重腦細胞的耗氧量,加重組織缺氧水腫,應及時降溫,查明原因,對癥處理。

2.2.2 呼吸道的護理 腦挫裂傷患者往往有昏迷、意識障礙,不能自行清除呼吸道分泌物,易發生肺部感染或造成呼吸道阻塞而窒息。

2.2.2.1 防止誤吸 采取平臥位,頭偏一側,將頭部抬高 15°～20°及時清除口腔及呼吸道的嘔吐物,防止誤吸。如有假牙,應及時取出,以防脫落引起呼吸道窒息的發生。

2.2.2.2 充分吸痰 吸痰是保持呼吸道通暢,預防肺部感染的關鍵。不僅要吸凈通氣管內的痰液,還要吸凈包括鼻腔和口腔的分泌物。

2.2.2.3 濕化氣道 使用呼吸機的患者,應使用蒸氣加溫濕化,起到加溫和加濕作用。一般使吸入氣(氣道口氣體)的溫度維持在 35℃～37℃左右,不超過 40℃,濕化器內的溫度保持在 50℃左右。濕化溫度高、面積大、氣流量小則濕化效果好。氣管切開或氣管插管的患者,痰液黏稠時,可間歇濕化或持續氣管內濕化。使用生理鹽水 250ml+硫酸慶大霉素 8萬u+地塞米松 5mg+α糜蛋白酶 4000 u,于每次吸痰前后緩慢注入 2～3m l或持續滴入 4～6ml/h。

2.2.2.4 定時拍背 開顱手術的患者,由于全身麻醉及氣管插管吸入高濃度氧氣以及吸入低溫干燥的氣體,會影響氣管黏膜纖毛的運動,使呼吸道產生大量的分泌物,且分泌物的黏滯度增加。加之術后咳嗽反射減弱,易導致肺不張和肺部炎癥,嚴重影響肺功能。對這類患者要加強拍背與吸痰,清醒患者鼓勵咳痰,以利于肺不張的恢復,同時配合抗生素的使用,使呼吸功能能早日恢復。但在顱內壓較高的階段,要避免劇烈咳嗽。

2.2.3 引流管的護理 為了防止顱內壓增高,術中常常放置引流管,將術中殘血和血性腦脊液引流出來,從而降低顱內壓。引流袋妥善固定,躁動的患者做好防護,防止將引流管拔出或導管滑脫,搬運患者時,應關閉引流管,防止引流液逆流引起顱內感染。引流袋每日更換,嚴格執行無菌操作規程,防止感染,同時觀察引流液的性狀,若引流液顏色加深或有大量鮮血,應立即報告醫生。術后 3～5 d,可以考慮拔除引流管。

2.2.3.1 嚴格執行消毒隔離制度 嚴格執行無菌操作規程,保持室內空氣濕潤新鮮,行氣管切開或插管的患者,病室應定時消毒。同時加強口腔護理,依口腔pH值選用口腔清洗液。

2.2.3.2 正確使用呼吸機 根據患者病情,調整好各個參數。同時注意報警系統,觀察是否出現高壓報警或低壓報警。

體位與飲食的護理 患者采取平臥位,頭偏一側,防窒息或呼吸道梗阻。為減輕頭痛、防止腦水腫,將頭部抬高 15°～20°。重型腦挫裂傷的患者禁食,給予輸液、降顱壓、止血、預防感染等處理。生命體征平穩后采取鼻飼法供給營養和熱能。限制鹽與水的攝入,防止腦水腫及腦疝的形成。每日的液體量不超過 2500ml。

2.3 二便的護理 重度腦挫裂傷的患者伴有尿潴留或尿失禁、應留置導尿管、每周更換一次、患者 3～5 d未排大便時給予緩瀉劑通便。順肛門內擠入開塞露 2～4支進行通便。

2.4 五官的護理 腦挫裂傷患者伴有不同程度的眼瞼腫脹,眼裂不能閉合、用抗生素眼膏紗布覆蓋眼瞼防止炎癥。顱底骨裂患者如合并腦脊液耳鼻漏時禁止沖洗填塞。同時囑患者行漏液側臥位,以免腦脊液返流入顱內引起感染。腦挫裂合并口唇外傷患者,每日用濕紗布覆蓋于口唇上防止干裂。

2.5 保持呼吸道暢通 呼吸道有分泌物時及時吸出,有舌后墜時用舌鉗拉出,有呼吸困難時給氧吸入。

2.6 注意患者安全 防止各種并發病的發生,表現煩躁者應查明原因對癥處理,必要時使用約束帶,酌情應用鎮靜劑。為防止褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發癥的發生。每 2 h翻身按摩 1次、叩擊胸背部。由于腦挫裂傷患者處于昏迷狀態,對各種刺激均無反應,容易引起繼發病或并發癥,因此,必須按照危重患者或昏迷患者的護理程序進行護理。

3 討論

重度腦挫裂傷患者在臨床上很常見,致傷的原因也很多,以車禍和跌傷較多見。腦挫裂傷病情復雜多變,容易損傷生命中樞,嚴重者隨時可能危及生命,因此,護士對 每一位腦挫裂傷患者都必須高度重視,嚴密觀察病情,采取有效地急救措施,密切配合醫生制定合理的治療方案。對重度腦挫裂傷患者進行及時有效的搶救與護理,多數能治愈。有效地臨床護理在腦挫裂傷的治療中起著重要的作用,為患者早日康復保駕護航。