改良筋膜內全子宮切除術 64例臨床觀察

張亞東

為探討改良筋膜內全子宮切除術中子宮頸處理方法和效果,我院對 64例因子宮良性病變需行全子宮切除的患者,實施了改良筋膜內全子宮切除術,取得滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自 2007年 3月至 2009年 12月在我院因子宮良性病變需行全子宮切除并要求保留部分宮頸的 64例患者實施了改良筋膜內全子宮切除術,患者年齡 35～53歲,術前所有病例均行宮頸細胞學檢查,有不規則陰道出血者均行診斷性刮宮送病理,以排除子宮惡性病變,64例患者術前診斷及手術指征為:子宮肌瘤 39例,子宮腺肌病 22例,子宮內膜不典型增生 3例。

1.2 手術范圍及麻醉方式 所有病例均行單純全子宮切除術,保留雙附件,麻醉方式采取腰硬聯合麻醉。

1.3 手術方法 術前準備,于腰硬聯合麻醉成功后,選擇腹部切口(根據患者的胖瘦及要求可選擇橫切口及縱切口),常規開腹,按常規步驟提拉子宮,處理雙側圓韌帶。打開膀胱子宮腹膜反折及直腸子宮腹膜反折并下推1cm或不下推,處理雙側子宮動靜脈,在子宮血管結扎部位稍高處,環形切口,深達 4～5mm,用力上提子宮,向下用剪刀或刀柄頓銳結合(也可以用電刀)分離,兩者反作用使其外宮頸筋膜及附著韌帶類似脫袖樣下移至宮頸外口,切開宮頸,將子宮及子宮頸部肌層和內膜切除,向陰道內送一塊碘伏紗布,在用塊碘伏紗布消毒斷端,用 0號可吸收現左右半荷包縫合于中間打結,行宮頸成形,然后連續鎖邊縫合宮頸筋膜,最后間斷縫合關閉腹膜,常規關腹。

1.4 觀察指標 觀察手術時間,術中出血量,術后肛門排氣時間,術后病率,術后 6～12個月隨訪性生活滿意度,檢查宮頸成形情況,有無陰道頂端脫垂及斷端有無肉芽組織增生。

2 結果

改良筋膜內全子宮切除術的手術時間平均為(50±10)min,術中出血平均(80±40)ml,術后肛門排氣時間(24±6)h,術后 16～24 h進食水,術后 24 h拔出尿管,無一例發生尿潴留者,術后 48 h體溫 37℃～38℃,一般術后 3～4 d體溫正常,術后 5～6 d痊愈出院。本組患者出院后 6～12個月復查結果,所有患者新宮頸光滑,觸摸呈一柱狀實體,無陰道頂端脫垂,性生活滿意度良好。

3 討論

3.1 改良筋膜內全子宮切除術與傳統筋膜內全子宮切除術區別和優勢 ①改良筋膜內全子宮切除術與傳統筋膜內全子宮切除術區別在子宮峽部以下的操作,子宮峽部以下的組織前與膀胱后與直腸,兩側與子宮主骶韌帶相連接,主韌帶內有豐富血管、神經、淋巴管穿行,輸尿管末端與子宮動脈交叉行于其中,骶韌帶的外側為輸尿管,內側為直腸。筋膜內子宮切除術是在宮頸筋膜內將子宮挖出,于筋膜內分離時宮頸前壁分離較容易,后壁厚且緊密,分離稍難,宮頸兩側有主骶韌帶纖維聯結,在筋膜不能完全分離,傳統筋膜內全子宮切除術在宮頸筋膜內鉗夾、切斷、縫扎主骶韌帶。改良筋膜內全子宮切除術在宮頸環形切口深達 4～5mm時,此處避開了主韌帶及其血管,勿需在 3點 9點處鉗夾切斷縫扎,因此,改良筋膜內全子宮切除術不損傷筋膜外血管,減少了術中出血,也避免損傷膀胱、輸尿管和直腸;②改良筋膜內全子宮切除術不分離膀胱,術后膀胱功能恢復快,患者術后 24 h拔出尿管后無一例膀胱尿潴留,也減少了泌尿系統感染的概率;③改良筋膜內全子宮切除術不切除主骶韌帶及宮頸筋膜,而形成的新宮頸保持了盆腔生理結構完整性,可防止發生斷端及陰道頂端的脫垂;④改良筋膜內全子宮切除術不損傷筋膜外血管及神經,保障了陰道壁血供,且陰道深度無改變,新形成宮頸與原來觸覺相似,因此,術后性生活滿意度明顯好于傳統術式;⑤改良筋膜內全子宮切除術保持原來血管及神經的完整性,術后不需發生膀胱及直腸神經重新整合,因此,術后腸道功能恢復快,排氣早。

3.2 改良筋膜內全子宮切除術優點[1]①保留了宮頸筋膜、子宮主骶韌帶及宮旁組織,保持盆底支撐作用;②手術安全性提高,可避免發生輸尿管損傷,尤其是子宮內膜異位癥導致宮頸周圍粘連者;③保留部分宮頸組織并形成新子宮頸,既切除了宮頸癌好發部位,鱗狀上皮交界區-移行帶,達到了預防宮頸癌的目的;④由于不切除陰道和神經,術后性生活影響小。

3.3 改良筋膜內全子宮切除術解決了關鍵性技術難點,使手術簡便,恰當掌握了宮頸切除范圍,組織損傷小,手術時間短,術中出血少,恢復快,不影響術后性生活,是子宮切除一種可選擇的方式,是值得推廣應用的術式[2,3]。

[1］劉新民.婦產科學.人民衛生出版社.

[2］鄧金蘭.改良筋膜內子宮切除術 40例臨床分析.實用婦產科雜志,2003(19):4-249.

[3］李云,高麗華,夏平.腹式小切口筋膜內子宮切除術 22例臨床分析.實用臨床醫學,2007,8(11):81-82.